难治性盆腔疾病手术出血相关治疗及研究进展

冯培芳 郑 毅 周艳娇 赖 琳 周 玲 侯培勇

广西柳州市工人医院普外三科，广西 柳州 545001

凶险性前置胎盘并发胎盘植入、骨盆骨折、骶骨肿瘤、盆腔肿瘤等疾病手术是其主要的治疗方式。而手术成功的关键在于术中出血的是否能得到有效控制，如术中大出血常常可引起手术暂停、紧急抢救甚至引起死亡[1]。随着国家再生育子女的政策开放，凶险性前置胎盘也有所增加，且多数采取剖宫产治疗[2]。因此常发生顽固性出血[3]，若同时伴有胎盘植入，则止血更困难[4]，是孕产妇死亡的主要原因之一，占全球孕产妇死亡的1/5[5]。同样骨盆骨折、骶骨肿瘤、盆腔肿瘤合并明显髂内动脉分支出血虽然仅占盆腔出血发生率的5%～10%，但是动脉出血很难控[6]。如何有效控制、预防难治性盆腔手术出血，同时减少邻近脏器损伤，减轻患者心理负担，降低住院时间对广大医护人员来说是一个具有挑战性的难题。

1 骨盆及盆腔脏器的血液供应

骨盆壁动脉：髂内动脉分支包括髂腰动脉、臀上动脉、臀下动脉和闭孔动脉等；髂外动脉分支包括旋髂深动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉等。骨盆壁静脉为与上述各动脉同名伴行。盆腔脏器动脉：闭孔动脉与腹壁下、臀下动脉和旋股内侧动脉吻合；臀上动脉、臀下动脉；髂腰动脉髂支与第4腰动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉和闭孔动脉髂支互相吻合；骶正中动脉与骶外侧动脉吻合；腹壁下动脉与腹壁上动脉、下部肋间动脉、闭孔动脉和髂腰动脉吻合[7]。上述动脉如在术中未得到充分止血，将会引起顽固性出血危及生命。

2 手术方式的分析和评价

2.1 髂内动脉结扎术

根据骨盆及盆腔脏器血供的特点可知，如有效结扎双侧骼内动脉减少盆腔血流，使血流缓慢达到止血效果。但同时McDonough PG等[8]认为，双侧骼内动脉的结扎后不能完全中断骨盆及盆腔脏器内血供，因为还存在一些特殊的血管，如由肾动脉分出的生殖动脉等。故单纯行双骼内动脉结扎对控制复杂性髋臼骨折手术骼内动脉系统分支引起的出血是行之有效的止血措施，而对盆腔生殖系统手术的出血控制仍不佳。骼内动脉结扎手术简单易行，除切开腹壁和后腹膜而外没有切开任何重要组织器官，手术用时短。如复杂性髋臼骨折手术需经髂腹股沟入路，只要将髂部切口平行内移2 cm，创伤则更小。

虽然骨盆及盆腔脏器血供存在大量的循环交通支，并且在结扎了双侧髂内动脉后这些侧支数目及代偿能力会明显增加，然而这些侧支仍无法满足盆腔内脏器官正常的功能需求，从而引起器官功能丧失，严重的可导致缺血坏死[9-10]。Ger RJ等[11]发现当双侧髂内动脉结扎后其静脉压会降低，其原因为短时间内侧支无法有效建立。故此在结扎双侧髂内动脉后，患者会感到会阴部、臀部及下腹部有一过性缺血性疼痛，甚至极少数患者发生局限性坏死，故对伴有血管硬化或可能存在侧支循环不良的患者应慎重采用髂内动脉结扎术或栓塞术，尤其应重视老年患者。不同程度的下腹部或臀部疼痛，可放射至外阴及大腿上1/3处。疼痛分两个阶段：第1阶段为术中栓塞后即刻疼痛，程度较剧烈；第2阶段在术后24～48 h发生，程度中等，可耐受。根据疼痛出现时问、严重程度的不同遵医嘱给予不同程度的止痛药或予局部热敷、按摩等对症处理[12-13]。

2.2 宫颈提拉式缝合术

凶险性前置胎盘并发胎盘植入是危险极高的手术之一，往往因术中大出血引起失血性休克或术后发生持续性出血而引起产妇的死亡。因此子宫全切往往用于术中止血治疗，但此手术方式对患者的心理及后期恢复带来重大的影响[14-16]。子宫下段的血液供应除了子宫动脉外还存在阴道动脉及大量侧支，故在手术中仅仅通过结扎子宫动脉很难达到止血的效果[17-19]。而上述所提到的双侧骼内动脉结扎，因妊娠期子宫大，分离髂动脉困难，同时在胎儿娩出后需快速结扎动脉，故此双侧骼内动脉结扎在孕产妇上的使用鲜有报道[18]。

目前的宫颈提拉式缝合术通过提拉颈管黏膜后，将正常的组织覆盖在出血面上后进行缝合，通过组织压迫从而达到止血的目的。此类缝合术对于少量的血液渗出有较好的效果，但对于持续性搏动性的出血无效。同时因宫颈的解剖位置位于膀胱和直肠中间，故在进行提拉宫颈时如缝合过深，可能会损伤膀胱和直肠，严重的可引起膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘，术后加重护理难度及患者的心理负担。

2.3 宫腔球囊填塞术

凶险性前置胎盘并发胎盘植入术后行宫腔填塞可有效减少术后出血，提高子宫保留率及孕产妇生存率。近年国外学者报道，Bakri球囊导管治疗产后出血成功率达80%～90%[20-27]。使用Bakri球囊导管的同时给予宫颈提拉式缝合对于胎盘植入术后子宫收缩乏力而引起的出血治疗效果明显[28]。当放置球囊导管后，需密切观察导管的引流情况，如引流量突然减少，患者下腹及会阴部疼痛应考虑血块堵塞可能。球囊填塞术在子宫收缩无力、小面积的血液渗出有显著的治疗效果，但对于胎盘植入严重甚至侵犯周围脏器时止血甚微，故而此项手术操作对于术中胎盘剥离所引起大出血的止血无意义。同时球囊扩张程度的控制也是影响止血效果的重要原因之一。而长时间的留置球囊扩张导管，可延迟子宫修复、损伤黏膜，引起感染，故临床不推荐长期使用。

2.4 宫颈环扎术

凶险性前置胎盘并发胎盘植入出血的常规治疗有给予缩宫素、子宫压迫、欣母沛等，促进子宫收缩能力而达到止血效果。但上述治疗方式对于术中大出血的治疗不佳，往往需要同时给予动脉结扎、子宫填塞，必要时子宫切除。子宫切除虽然可以到达有效止血的目的，但切除后因卵巢供血不足引起卵巢功能衰竭，雌激素分泌减少，易出现高血压、肥胖、绝经期提前、心血管病等[29]。同时也因此无法再次生育，这使得年轻女性或有再次生育意愿的患者无法接受。故围手术期时护理尤为重要，术前的心理疏导、完善术前准备及手术前后的交接，术后严密观察病情、用药护理及进行活动指导，出院时做好健康宣教，告知注意事项。

从子宫血管的解剖可知，子宫动脉下行支主要供应子宫下段、宫颈及阴道上段的血液循环[30]。根据上述解剖子宫的供血特点，宫颈环扎术可阻断宫颈下段的动脉，也可压迫宫颈，减小手术出血创面从而达到止血的目的。但如果宫颈环扎时间过长，也可引起子宫的血流动力学障碍，严重的可导致子宫下段及卵巢的缺血坏死。

2.5 腹主动脉下段临时阻断术

目前冠脉及下肢动脉狭窄、破裂腹主动脉瘤、支架后再狭窄已常规使用球囊导管扩张[31]，近年来对于复杂骶骨肿瘤切除、凶险性前置胎盘等出血风险大的盆腔类手术止血也逐渐有使用球囊导管的报道[32]。Fourney DR等[33]报道通常复杂性盆腔类手术平均失血量为3900 ml最多可达7000 ml，故如无较好止血措施将会引起失血性休克或凝血功能障碍甚至DIC。而常规的止血方式如髂内动脉结扎术、宫颈提拉式缝合术、宫腔球囊填塞术、宫颈环扎术止血效果明确，但存在术中或术后操作繁琐、并发症较多、不易监测等不足。目前血管外科的介入治疗在术中、术后控制出血的使用越来越广泛，包括双髂动脉栓塞、腹主动脉下段临时阻断术等。Feldman F等[34]报道在行复杂性盆腔类手术前通过介入技术使用凝胶海绵对双侧髂动脉进行栓塞可有效减少术中出血。但术后有可引起下腹部及会阴部胀痛、盆腔脏器功能损伤等并发症。而腹主动脉下段临时阻断术（abdominal aorta balloon occlusion, AABO）能有效控制肾动脉水平以下的术中致死性大出血，使得阻断平面以下的病灶切除及止血得以在清晰视野下完成。目前本科在2015年5月至2016年12月期间共治疗难治性盆腔类手术58例，其中骨盆骨折11例、凶险性前置胎盘并发胎盘植入22例、骶骨肿瘤切除术12例、盆腔肿瘤切除术13例，以上患者均应用AABO进行治疗，安置球囊时间15～25 min，整体手术时间2～5 h，平均3.6 h，术中出血量为（700±200）ml。因此AABO操作比上述传统止血方式更能有效控制术中出血量，且不增加手术难度也不延长手术时间，在严格控制阻断时限及指征的前提下,可避免阻断血管造成脏器不可逆的缺血损伤。AABO术后责任护士需严密观察患者血压、呼吸频率、尿量及下肢血运情况。嘱咐患者避免剧烈活动，减少腹压增高的情况出现[35-37]。对患者在实施手术治疗期间，合理创建围手术期护理方案展开护理干预，对手术安全性做出有效保证，提高患者的生活质量。

目前，AABO主要用于破裂腹主动脉瘤的抢救治疗,并未广泛用于骨科骶尾骨盆腔肿瘤切除与妇产科肿瘤切除手术等。在给予AABO治疗时引起全身血流动力学改变，故不同程度引起心脏前后负荷增加及肾脏代谢功能絮乱，因此仍需要多中心随机对照研究进一步阐明AABO的治疗作用。