超声介入在治疗血管外科疾病中的应用现状

孙厚启 胡杨刚 陈 轩 丁锦辉 刘军乐 付大鹏 丁贺义

新疆克拉玛依市中心医院血管外科，新疆 克拉玛依 834000

超声介入的概念是在1983年哥本哈根召开的世界介入性超声学术会议上提出并确定的，其特点是在实时超声引导下准确定位靶目标，进而完成穿刺、注药、抽吸、放置血管支架等一系列临床诊断及治疗操作，几乎涉及所有临床医学领域。随着超声新技术的不断发展，彩色多普勒血流成像（color Doppler fl ow imaging, CDFI）、彩色多普勒能量成像（color Doppler energy, CDE）、脉冲波多普勒（pulsed wave Doppler, PWD）与二维超声（two dimensional, 2D）相结合，不仅可以获取高清晰度的二维图像，更重要的是可以获取血流动力学信息，因而在血管外科中的应用迅速发展，涉及到血管外科疾病的各个方面。本文现对超声介入在血管外科疾病中的治疗应用现状做一综述。

1 超声介入在血透通路中的治疗现状

1.1 血透通路狭窄或闭塞

血液透析（hemodialysis, HD）是终末期肾衰竭患者的重要治疗方法，目前主要的通路构建方式包括自体动静脉内瘘（arterio-venous fi stulas, AVF）和人工血管动静脉内瘘（arterio-venous graft, AVG），血管内膜增生或血栓形成是引起通路狭窄、闭塞的最常见原因。

欧洲血管通路最佳实践指南[1]及我国血液透析血管通路专家共识[2]指出腔内介入治疗是处理动静脉内瘘狭窄、闭塞的一种有效治疗方法。因其微创、安全、并发症少、重复性高，不仅能够保护血管的连续性和完整性，并且可最大限度保存患者有限的血管资源，而且降低了外科手术并发症发生的风险[1,3]，因此成为内瘘狭窄、闭塞的一线治疗方法。

与传统造影相比，超声引导下介入治疗AVF/AVG狭窄或闭塞有以下优势：对设备和场所的要求较低，可测定血流动力学参数以了解内瘘功能，准确定位病变部位及根据血管直径选择合适球囊，操作时可实时观察导丝、球囊导管与血管之间的关系，避免了造影剂不良反应的发生等。

Bacchini G等[4]报道了9例患者进行了12次超声引导下PTA治疗AVG狭窄的病例，手术效果良好，无与手术直接相关的并发症发生。随访经超声引导PTA治疗者发现血栓的风险下降64%，18个月次级通畅率为80%，明显优于外科手术治疗[5]。Wakabayashi M等[6]报道了4896例超声引导下腔内治疗血透通路，狭窄病变的治疗成功率为97.1%，闭塞病变的治疗成功率为91.9%，严重并发症发生率仅为0.2%，证实超声引导下血透通路腔内治疗安全、有效。

1.2 血透通路急性血栓形成

透析通路急性血栓形成的原因主要有心功能不全、低血压、高凝状态、过度压迫和潜在的血管狭窄等。针对血透通路急性血栓形成，在放射介入下行导管药物溶栓[7]、Angiojet系统吸栓[8]等治疗均有相关文献报道。2010年国家血液净化标准操作规程指出，对于24 h内形成的内瘘血栓可采用局部血管内注射尿激酶溶栓，而超声引导下细针穿刺溶栓是目前报道较多的一种安全、有效的治疗方法[9-10]。

超声引导下溶栓的优势在于穿刺针可直视下穿刺血栓部位，使药液准确注入血栓部位，采用脉冲式推注方法给药，既保证了一定的压力及局部血药浓度，减少了尿激酶用量，又避免了对血管的强烈刺激。溶栓过程中应每15 min听诊血管杂音或每30 min进行1次超声监测，评估溶栓效果及血管再通程度。马志芳等[11]比较了超声引导下溶栓与传统溶栓的疗效，超声引导下溶栓组在血管再通率、并发症发生率等方面均优于传统溶栓方法。

2 介入超声在下肢动脉硬化闭塞症治疗中的应用

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliteran,ASO）发病率逐年升高，主要治疗方法有开放性血管旁路手术及血管腔内介入手术，而血管腔内治疗技术以其微创、安全有效的优势逐步成为首选治疗方案。下肢动脉硬化闭塞患者多合并糖尿病及肾功能不全，造影剂的应用大大增加了发生造影剂肾病的风险。文献报道造影剂肾病在高危人群中的发病率可超过20%[12]，已成为导致急性肾衰竭的第三位致病因，且在医源性急性肾衰竭病因中占10%[13]，严重影响患者生活质量。超声对血管病变评估准确率及灵敏度高，操作方法简便，而且介入耗材在超声下显像清晰，使得彩色多普勒超声引导下介入治疗ASO成为现实。

2.1 股-腘动脉及膝下动脉狭窄或闭塞病变

股-腘病变及膝下病变是目前超声引导下腔内治疗应用最为广泛的部位，具体步骤如下[14]：⑴术前评估病变血管，包括直径、长度、钙化程度、狭窄程度、血流动力学参数如收缩期峰值流速及其比值及病变远端流出道；⑵建立入路，包括同侧股动脉顺行入路，对侧股动脉逆行翻山入路（适用于股浅动脉近端病变，有时需联合透视下翻山）；⑶超声术中引导完成腔内治疗，根据病变长度，导入球囊扩张，必要时支架置入；⑷血管成形后对远端流出道进行再次评估。

Ascher E等[15]报道了37例超声引导下介入治疗股腘动脉病变，所有病例均获得成功，1个月的通畅率和保肢率为100%，术前和术后踝肱指数有显著性差异。随后又报道了360例股腘动脉治疗经验[16]，总体技术成功率为95%（342/360例），TASC A、B、C和D型病变的6个月通畅率分别为90%、74%、71%和64%，12个月通畅率分别为90%、59%、52%和46%，6个月和12个月的整体保肢率分别为94%和90%。国内也陆续有一些超声引导下治疗股腘动脉病变报道[17-19]，均取得了良好效果。

对于膝下动脉病变，Ascher E等[20]报道狭窄、闭塞病例技术成功率分别为95%、90%，术前、术后ABI范围分别为0.4至0.8（平均值±SD，0.58±0.15）和0.7至1.1（平均值±SD，0.9±0.16）（P＜0.0001），整体30 d存活率和保肢率为100%。值得注意的是术中发生了4例血栓形成，均在超声引导下通过动脉溶栓成功处理。

2.2 髂动脉狭窄或闭塞病变

相比股-腘及膝下病变，超声引导下腔内治疗髂动脉病变更具挑战性。最主要的是由于髂血管解剖位置较深，同时血管钙化、肠道较多积气、肥胖、腹部手术史等因素导致超声下难以获得清晰的髂动脉影像[21]。在Krasznai AG等[22]的报道中，通过脊髓麻醉放松腹部肌肉、禁食等措施达到了100%的可见性，而且在BMI高达35.3的患者同样获得治疗。手术成功率为94%，术后收缩期峰值速度降低，平均改善63%（431～153 cm/s），术前术后平均ABI分别为0.72、0.88。

总体而言，超声引导下腔内治疗ASO有如下优势[15]：⑴识别狭窄病变的确切位置；⑵导丝、导管在动脉腔中的可视化；⑶根据血管直径和病变程度的精确测量选择适当尺寸的球囊和支架；⑷准确定位球囊和支架；⑸如果行内膜下成形术，有助于重返真腔；⑹术后即时评估手术效果等。虽然超声不可能完全取代DSA，但在特定的患者（如潜在肾功能不全或已合并肾功能不全）可充分体现超声的优越性。

3 超声介入在治疗静脉疾病中的应用

3.1 置管溶栓治疗DVT

溶栓是治疗深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）的重要组成部分，根据溶栓途径可分为导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）和系统溶栓。CDT是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法[23]。

置管溶栓一般选择选择穿刺腘静脉，但其体表定位欠精准，反复穿刺易损伤腘动脉和神经，形成血肿、动静脉瘘等并发症，并增加穿刺难度，而超声引导下穿刺置管避免了上述情况发生，也避免了传统透视下置管的X线暴露及使用造影剂的副作用，同时穿刺前可详细评估下肢静脉，确定穿刺点及血栓部位，准确引导溶栓导管到达指定位置。

目前超声引导下经腘静脉放置溶栓导管的报道较多[24-25]，操作简单，置管成功率高，而且对于重症DVT患者可床旁操作，避免移动患者所导致的损伤，这无疑是超声引导下置管的最佳适应症。

3.2 下腔静脉滤器置入

X线引导下腔静脉滤器置入（inferior vena cavaf i lter insertion, IVCFI）是血管外科常规术式，除了对X线及造影剂的损害，对设备、场地也有要求。据报道，重症监护室（intensive care unit, ICU）的危重患者，发生DVT的比例是58%[26-28]，患者离开ICU去手术室行IVCFI有很大风险，在超声下治疗则不受这些限制。

超声引导下行IVCFI有一个前提条件，必须要清晰显示下腔静脉及肾静脉，如因肥胖或胃肠气体干扰无法清晰显示时，应视为绝对禁忌证。而相关报道[29-30]显示超声对下腔静脉内径测量、行程有无变异及其属支入口的位置等的判断，较下腔静脉造影具有简单、快速、准确、直接且不受造影剂影响等优势。

国内外对有滤器置入指征的患者实施多普勒超声引导下腔静脉滤器置入术，并取得了良好的效果[31-34]。姚凯等[30]比较了X线引导及超声引导下IVCFI，除3例患者因肥胖及肠气干扰无法超声引导操作，其余35例均手术成功，11例于床旁完成，滤器均成功放置，而穿刺并发症明显减少。

3.3 布加氏综合征

布-加综合征（Budd-Chiari syndrome, BCS）的治疗原则为解除下腔静脉、肝静脉梗阻。腔内治疗是治疗BCS的一种安全有效的首选方法，国内外普遍在透视下完成治疗，但也有超声引导下行腔内治疗的报道。

韩冰等[35]报道136例BCS患者均成功行球囊扩张，其中有53例同时行下腔静脉内支架置入，术后下腔静脉压明显降低，下腔静脉内径、血流速度及右房压明显增加。陈世远等[36]报道了在17例超声引导下经皮肝穿联合颈内静脉入路成功治疗肝静脉型BCS的经验。

3.4 大隐静脉曲张微创辅助治疗

超声引导下穿刺大隐静脉，并引导肿胀麻醉液均匀注射在大隐静脉主干周围，超声直视下激光或射频消融闭合大隐静脉主干、泡沫硬化剂治疗小腿部浅静脉，是一种安全、有效的手术方法[37-39]。

4 其他

4.1 超声引导下预置球囊阻断主髂动脉

凶险性前置胎盘严重威胁产妇生命，剖宫术前采用腹主动脉、髂总动脉及髂内动脉球囊临时封堵等技术，可大大降低子宫切除率及死亡率[40-41]。但无法完全避开X射线，存在辐射剂量对婴儿安全性问题。陈坤前等[42]报道了12例超声引导下球囊阻断双侧髂总动脉，无严重并发症发生。

4.2 腘动脉瘤

腘动脉瘤（popliteal artery aneurysms, PAAs）是最常见的周围动脉瘤。Ascher E[43]报道了15例超声引导下腔内修复腘动脉瘤，技术成功率100%，并认为超声可以显示附壁血栓的数量和位置，使操作者能够精确导航血管内工具穿过动脉瘤，并降低手术过程中远端栓塞的可能性。

4.3 医源性股动脉假性动脉瘤

医源性股动脉假性动脉瘤是经皮穿刺股动脉术后常见并发症，主要治疗为外科手术及超声引导下治疗，如超声引导下人工压迫，注射生理盐水、胶原蛋白、凝血酶等[44]，其中超声引导下注射凝血酶是国内外目前报道较多、简便安全的治疗方法[44-45]。

综上所述，随着血管外科医生对超声介入的逐步了解，因其操作简单、可重复、创伤小等特点，使超声介入在血管疾病中逐渐得到认可，丰富了血管疾病手术方式，弥补了传统手术的不足，并取得了较好的治疗效果。但超声介入在某些血管疾病治疗中仍存在局限性，需严格把握适应症，选择合适治疗方案。