长学制医学生妇产科PBL教学实践的反思

李 华,张龙天，尼 华

(北京大学第三医院,北京 100191)

PBL是以学生为中心，通过构建一系列教学情境和问题，促进医学生建立客观完整知识体系，有利于临床思维模式形成，培养良好的医患沟通能力和团队合作精神。目前PBL教学国内外比较流行，在我们妇产科八年制医学教育中已成功实施了5年。初期的教学过程中遇到不少困难，理论与实际不能很好结合，针对具体问题，我们有针对性地采用了一些措施，取得了良好的效果。我们反思自己在妇产科专业的教学实践，以寻找适合国内长学制医学生的PBL教学模式。

一、长学制医学生妇产科PBL教学存在的问题

(一)教学目标不够明确。

传统的医学教育是以老师为中心，重点教授临床知识点，通过考试驱动学生学习和评估学习效果。初期开展PBL教学时，只是将原来的教学内容划分为几个问题，由老师提问，学生解答，仍偏重于教材知识的传授。例如，卵巢囊肿蒂扭转腹痛的特点是什么？蒂部的解剖结构是什么？虽然长学制医学生自学能力比较强，但不能很好的理论联系临床实际，知识点只是片段性拼接，这种教学方法最终不能起到良好的效果。实际上，PBL是一种集综合知识、职业素养、团队精神和沟通技能为一体的教学理念[1]。

(二)教案案例过于单一化。

初期，我们将若干真实病例作为教案，比如“阴道出血”、“停经腹痛”等，问题过于单一化，知识点依然是片面、不连贯的，不宜激发临床思辨能力。经过摸索后，我们发现临床病例需根据教学目标进行相应修改，体现出真实性和普遍性，增加趣味性和探索性。当然，好的PBL教案还要融入医患沟通、职业道德、伦理法律、宗教信仰等人文社会知识。作为PBL教案核心内容的问题要有层次的、循序渐进的按照临床纵向思维逻辑模式，不可毫无章法、条理不清晰、思路混乱。

(三)课前动员不充分。

经过适当修饰和标准化的PBL教案要让医学生感受到现实世界的真实情境，在情境创设中培养临床逻辑思维和发散思维[2]。课前充分动员和准备是获得良好体验的前提。然而，在摸索阶段，我们并没有足够重视课前预热工作。例如，一堂课只设置了1名授课教师；教案仅提前1天发放给学生。结果发现由于没有更多的课前思考时间，学生无法成为教学的主体，对于多器官的变化不能很好的归纳和整理，思维体系仍然停留在根据教科书“对号入座”。

(四)教案情境提供方式过于单一。

医学生的大课教学常在固定的教室完成，初期的PBL教学多摆脱不了传统教学的影子。在课堂上单纯的将学生分为几个小组，教师提出问题，如“为什么宫外孕会出现休克？”、“如何理解休克发生的病生理基础？”，医学生则以组为单位来回答和讨论，组内成员之间相互补充、弥补不足。然而，这种形式过于单一，不能很好地激发学习兴趣。一个好的教案提供的情境是可以引导学生对问题进行探讨研究，并在这个过程中学会临床思维和应变能力，构建完整客观的知识体系。

(五)思维引导存在片面性。

长学制医学生没有经过系统的培训，临床思维存在片面性。当前医疗环境下的医生自我保护意识增强，教师也有轻临床、重辅助检查的倾向，不利于医学生临床思维的培养。以前认为教学任务随着PBL课堂教学结束而结束。实际上一些细节并没有掌握，预期教学目标没有完成。医学是专门研究和处理人类疾病的系统科学，多年发展形成了高度分化的不同专业和学科，医学知识体系被人为进行了分割。教师在思维引导过程中对横向思维重视不够，教学中偏重于妇产科疾病，其它系统疾病则只是在鉴别诊断中一带而过，医学生的印象并不深刻，不利于培养良好的临床思维。

二、PBL教学的探索与改进措施

(一) 明确教学目标，丰富教学案例。

PBL的本质是学习，要让医学生树立自我学习的理念，还要培养创新能力和团队合作精神，同时注重医学人文素质，加强表达、交流沟通技巧，以及思维逻辑分析、推理能力和信息管理能力[3]。整个教学过程的设计和实施需要围绕以上教学目标的核心内容进行。例如，妇科常见急腹症病因较多，可以有宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等，有利于医学生全面掌握阴道出血、腹痛、盆腔包块等常见的基本知识，并在鉴别诊断时引导医学生进行临床思辨、发挥团队协作精神，以及如何更好的与患者进行有效沟通。在教学实践中，我们还将不同的两个病例“停经腹痛”和“阴道出血”融合为一个——“停经腹痛伴阴道出血”，那么不仅可以增加知识的全面系统性，还锻炼了医学生的分析与综合思维能力。

医学以人为研究对象，又服务于人。因此，它不仅具有科学技术的一般属性，还充满了人文精神。当前，医患矛盾比较明显，加强人文素养教育有助于提高沟通效率，减少纠纷，更重要的是要让学生对职业道义和责任有清晰的认识，回归医学本质和誓言。例如，当考虑到宫外孕的可能性时，接下来的问诊和查体中要注重保护女性患者的隐私。询问有无性生活史时可以让陪同人员回避，有助于获得真实信息，减少漏诊和误诊，又兼顾了医学人文关怀的元素。

(二)注重课前、课堂教学策略。

为了更好的进行课前充分动员，进行了以下改进：(1)每堂课设置2名老师共同完成；(2)教案分为教师和学生两个版本，针对学生的在结构上可以模糊一些，便于激发学生的兴趣；(3)问题的提出要结合实际专业知识背景，有启发性，但不可让人生畏。例如，在学完阴道出血、腹痛、盆腔包块等常见症状后，提供的病例包含了上述症状，让学生们去做大胆推测、发现并解决问题；(4)教案在正式上课前一周发放，让学生们充分发挥主观能动性，通过网络查找相应文献预习，进行小组讨论，提升自我学习能力。

提供多种形式的教学情境，例如小组讨论、对话、角色扮演、模拟示范、借助于多媒体短片、PPT等等。尝试过让一名学生扮演急诊医生，另一名扮演病人，能够明显感受到学生的头脑风暴被激活了。同时，教师也可参与到讨论中，一同寻求解决问题，营造同理心的社会情境，让学生们摆脱传统教育观念的束缚，充分表达自己的观点。教师在调动学生积极性之余，要掌握讨论的方向和时间进程，必要时给予引导，借助鼓励和表扬等手段帮助学生有效的克服交流恐惧[4]。仍以妇科急腹症为例，一组认为是浆膜下子宫肌瘤扭转，另一组认为是卵巢囊肿蒂扭转，理由都很充分，这时教师提醒学生注意B超报告(双侧卵巢都是正常大小)，那么结果不言而喻了。

(三)加强思维引导的系统性，培养逻辑思维和横向思维。

教师要告诉学生人体是一个复杂的多系统、多器官整体，第一手资料是保证诊断正确的前提[5]。例如，一位年轻女性以下腹痛伴恶心、呕吐就诊，医学生刚刚结束内科学习，多围绕消化系统问诊和查体，忽略了卵巢囊肿的病史、疼痛突发的特点，在提醒不要忽略鉴别诊断中的重要信息时，学生则提出要行盆腔检查，发现压痛点位于子宫和卵巢囊肿之间。实际上，病人的恶心、呕吐是由于卵巢囊肿蒂扭转牵拉腹膜所致。可见，问诊时不可有太强的“先入为主”的观念。

医学是一门整体科学，不同任务性问题将知识点串接，促进了课程衔接和学科融合，实现了逻辑思维的升华。例如，当讨论宫外孕时，可设置问题“宫外孕导致休克的病生理学基础”，进一步揭露事物本质；鉴别阑尾炎和宫外孕时，给出一例卵巢囊肿蒂扭转误诊为阑尾炎的真实病例。这样，引导学生有了感性认识的同时进行理性思维分析，还培养了团队合作精神。学生可带着新问题在课后开展第二轮的PBL学习，继续小组讨论、分工，实现PBL课程的延续性，提升学生的自我学习能力、学科融合和批判性临床思维。

三、及时总结、评价效果

课程单元结束时学生要进行自我和小组评价，及时反馈。教师也要对重点和模糊问题小结，提出新议题，为下一次课程做好铺垫。教学相长，通过反馈，教师可了解PBL教案是否实现教学目标。为了解教学效果，对学生进行了访谈为主的调查，结果为：100%认为临床思维能力明显提高，95%认为学习积极性被激发了，80%认为人文素养和沟通能力有进步。进一步客观评价，教学改进后考试成绩平均为(86.1±6.2)分，优于初期PBL教学组的成绩(76.5±5.1)分，差异有统计学意义。

PBL教学推动了医学教育理念的变革、课程体系的重建、教学方法的革新和教学评价体系的重建，也对教师的综合素质和教学技巧提出了新的要求，因此教师也要不断加强自我学习。

[参考文献]

[1]关超然,李梦智.问题导向学习之理念、方法、实物与经验[M].台湾:爱思唯尔有限公司,2011:3.

[2]沈 扬,云艳红.以问题为基础学习教学在医学教学中的情境创设探析[J].中华医学教育杂志，2016,36(3):416-418.

[3]马 薇,海向军,窦春江,等.基于岗位胜任力和问题的临床案例设计[J].中华医学教育杂志，2016,36(3):433-434,451.

[4]齐殿君,于晓松,王 爽,等.开展以问题为基础学习改善医学生交流恐惧的远期研究[J].中华医学教育杂志,2016,36(2):249-252.

[5]郭丹杰.长学制医学生临床思维培养的探索与实践[J].中华医学教育杂志，2009,29(4):35-37.