中加联合医学院神经病学教学大纲和课程设置的特点研究

李建萍

(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127)

上海—渥太华联合医学院是国内第一所经教育部批准的国际联合办学医学院，由上海交通大学医学院和加拿大渥太华医学院于2014年10月正式组建，2015年9月招收第一届学生。在迄今3年多的筹备、建设和教学过程中，联合医学院的教学理念、教学模式和教学目标让参与其中的管理者、教师和学生面临极大的冲击和挑战。神经病学教研室作为第三教学单元的组织者和主要成员，全程参与了这一过程。在此仅就在教纲修订过程中对联合医学院神经病学本科教学大纲的一些理解和认识进行阐述。

一、神经病学教学的现状

上海交通大学医学院目前沿用的神经病学教学大纲是根据2008年国家教育部和卫生部印发的《本科医学教育标准—临床医学专业(试用)》[1]和1999年以来的执业医师考试大纲[2]于2012年修订完成的。该教学大纲仅为神经病学专业课设计，不包含医学院基础课程中涉及的神经系统内容。神经病学由总论和疾病两部分构成，前者概述神经病学的诊断方法，后者使用25个代表性疾病涵盖13个神经疾病门类。神经系统其他内容则遵循各个基础学科的教纲，或者分散在各个基础课讲授，或者以神经系统整合课程的形式讲授。在这个教学设计中神经病学和神经系统基础分属临床医学院和基础医学院的课程，两者的讲授时间不连续，内容也不连贯，由此出现的问题是知识点碎片化，临床与基础及至各基础学科之间均缺乏关联和交互，使得理解和学习的难度增加。其次是神经病学的有效学时较少，神经病学专业理论课仅15-22学时，加上临床见习的学时数也不足30小时。其余分散在解剖、生理、病理、药理和诊断学的神经系统内容难以精确估算，受基础课的讲授侧重影响。此外，以单个疾病为导向的讲解方式不能很好的帮助学生构建系统疾病框架，学时不足又使得教师无法补充疾病之间的衔接和关联。由于神经疾病需要同时解决解剖定位和病理定性两个问题，相较其他器官系统复杂难懂，这样的课程设计不能有效帮助理解学习。

二、联合医学院神经病学教学大纲和课程设计的特点

上海—渥太华联合医学院的神经病学教学大纲是以加拿大渥太华医学院神经病学教学大纲为蓝本，结合中国国家教育部和卫生部标准以及执业医师考试大纲修订而成。与交大医学院教纲比较有以下特点。

(一)有效学时增加。

神经病学在联合医学院的课程设置中占用完整的5周时间，上午是理论和实验课，下午为临床技能发展课(Physician Skill Development,PSD)。课堂内课时110小时左右，课堂外课时约40-60小时，包括6个网络自学模块以及10次病例导向学习课(Case-Based Learning,CBL)和6次单元导向学习课(Unit Directed Learning,UDL)的预习时间。CBL是二阶段阶梯式病例讨论和问题解决；UDL是以翻转课堂的形式授课，上课时先进行个人和小组测试，然后由教师结合测试结果进行学习内容讨论。CBL的课堂发言和UDL的课堂测试均计入成绩，学生因此必须完成课前自习。除此之外，学生在进行PSD实践操作前也需要熟悉相关内容。联合医学院通过大量使用需要主动学习的授课方式，显著增加了神经病学的学习时间。

(二)以疾病为依托的基础和临床知识重构。

联合医学院的课程设计没有单独的基础学科设置，而是将解剖、生理、病理、药理、免疫、遗传等学科内容根据与相应系统疾病的关联程度组织在同一主题周中讲授。神经病学分为5个主题周，分别是：(1)神经病学介绍；(2)卒中和外伤；(3)神经变性、神经肌肉和神经发育疾病；(4)神经系统感染、炎症和脱髓鞘疾病；(5)神经系统发作性疾病。每个主题周的课程设置基本固定，通常包含10小时左右的理论课，分别是被动式的演讲课(Lecture)和互动式的UDL；4小时的实验课，为主题相关的解剖学、组织病理学和临床影像或电生理内容；4小时的小组病例讨论课；3-4小时的临床技能小班训练课以及1-2个自学模块。无论何种课程形式，授课内容都是主题导向的，侧重疾病大类的主要构架，放弃枝节，仅引入代表性疾病对主线进行讲解和演示。同时理论课、实验课和操作训练课相邻，临床疾病表征内容和致病机理基础知识相互衔接，被动听课和主动讨论交替设置，而且还预留大部分的下午时间给学生进行自学、讨论和练习。这样的授课内容和形式非常有效地达到了系统整合的目的，学生应用基础知识解决临床问题，应用临床场景理解基础知识，学习过程从记忆、理解、表述到应用逐层推进深入。

(三)关联学科知识的整合。

神经病学主题周的设计并不限于神经内科的内容，还通过主题导向，将神经外科、小儿神经科、精神科、社会人文和循证医学等关联学科内容进行穿插组合，打破了人为的学科界限，把神经病学的专科内容进行了拓展。通过有效整合疾病的内外科诊疗手段，年龄和人群相关特征及差异，主观精神症状和客观神经体征，疾病的生理治疗和社会人文支持，循证医学方法与临床工作实际等内容，达到全面认识疾病、解决临床问题的目的。以神经变性、神经肌肉和神经发育疾病主题周为例，小儿的神经发育疾病和成人的神经变性疾病交叉授课，不同年龄段的遗传疾病以疾病谱系的形式讲解，引入对因病致残患者的康复治疗和家庭社会支持等内容。让学生以疾病为导向而不是学科为导向进行学习记忆，形成疾病谱系概念，对今后的临床思辨打下基础。同时由于不同学科对同一疾病的关注角度和侧重不同，相应的认知内容和解决问题的方法也不同，由此产生的碰撞和多样性为学生提供了很好的思维学习样本，不仅是专科知识学习，也是临床思维和科研思维的训练。

(四)临床实践为导向的学习。

联合医学院教学大纲的核心原则是为临床服务，所有学科知识的学习均导向临床应用。教纲设计上的体现是只选择性讲授与临床疾病相关的基础和临床知识以及要求临床医生担任教职。前者秉承知识的实用主义原则，后者认为临床医生的认知角度有助于医学生理解和解决临床问题。在神经病学教学单元中，神经外科、神经病理科和神经实验室的医师分别担任了神经解剖、病理、生理和药理等内容的讲授。这种以临床应用为导向的授课原则，对目前的医学院课程设置是颠覆性的，除了有效地提高了学习效率和学习的针对性以外，也反映了联合医学院在学生培养过程中的职业化和市场化倾向。

(五)教学目标的制度化和时效性。

经修订后的联合医学院神经病学教学大纲包含近300条教学目标，将学生需要掌握的内容极其详细的罗列成文，经过教学委员会讨论确定后，上传至学校网站供教师和学生下载。授课老师以此为依据准备教学内容或者提供素材让学生自学，学生对照教学目标确定是否完成学习任务。这些学习目标每年更新，根据专业知识进展情况和疾病谱的变化添加或删除条目。根据国际惯例，联合医学院没有规定的教科书目，所有教学内容一律以教学目标为准。教学大纲的详尽和具体，确保了教学目标的实用性和可操作性；教学大纲的维护机制，则保证了教学内容的时效性，彻底杜绝了教科书和教学内容滞后于学科进展的情况。同时，这样的教学大纲设置也使得老师授课和学生学习在目标明确的前提下，具有一定的个体灵活性。

三、联合医学院教学大纲的设计原则和指导思想

上海渥太华联合医学院明确提出合格的医学毕业生应该具备8项能力，即临床医生(Clinician)、专业人员(Professional)、沟通者(Communicator)、合作者(Collaborator)、学者(Scholar)、个人(Person)、管理者(Manager)和健康倡导者(Health Advocate)。为达成这一培养目标，联合医学院教学大纲以全面促进学生能力发展为指导思想，以适应社会需求的职业化教育为设计原则，从临床疾病诊疗及患者和社会服务的实际应用出发，通过精准选择教学内容，有效组织教学材料，创新使用教学方法和制度化教学模式，确保了学生在课程结束时初步具备上述能力。神经病学教学大纲的前述特点充分体现了这一设计主旨。

联合医学院作为一个新生事物，目前仍处于建设中。神经病学教研室作为身处其中的参与者，也在不断的认识、调整和适应新的教学理念和教学模式。加拿大的医学本科教学改革始于1970年代，革新传统教育模式和理念的过程持续了近40年[3-4]。而我们正在进行的工作，则需要在短短4-5年间完成别人40年走完的道路，期间需要克服的观念、认识和操作上的困难可想而知。通过对比两国教纲的异同和解读联合医学院教纲的特点，以点及面，促使观念和认识的转变，可以帮助我们达到教学行为上的协同，尽快完成向先进教学模式的转化。

[参考文献]

[1]本科医学教育标准—临床医学专业(试行)[EB/OL].http://old.moe.gov.cn//publicfiles/business/htmlfiles/moe/s3864/201010/xxgk_109605.html．

[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中华人民共和国卫生部令(第4号)——医师资格考试暂行办法[EB/OL].(1997-7-16).http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3580/200804/29606.shtml.

[3]Mehta NB,Hull AL,Young JB,et al.Just imagine:new paradigms for medical education[J].Acad Med，2013,88(10):1418-1423.

[4]Whitehead CR,Hodges BD,Austin Z.Captive on a carousel:discourses of ‘new'in medical education 1910-2010[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2013,18(4):755-768.