肝血管瘤三维适形放疗1例报告

胡林 陈顺 肖骁 罗利琼 张小丽 马玉芳

尽管放射肿瘤学者认为放疗主要治疗恶性肿瘤，但放疗也对很多良性病有治疗作用。Order和Donaldson做个调查，大约有100种良性病是放疗的适应证。实际上美国90%以上的放射肿瘤学专家只治疗了10种适应证。其中，肝海绵状血管瘤作为良性病，是放疗较好的适应证。

1 肝血管瘤

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，尸检发现率为3%～20%，中年女性多见，男女比例1∶5～6。在组织学上，肝内血管瘤是一种血管畸形，根据其纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。临床上以海绵状血管瘤最多见，俗称肝血管瘤。肝海绵状血管瘤是良性血管肿瘤，是先天异常，大多无症状；临床有显著病灶的发病率较低。在我国，根据瘤体大小可分为3级：瘤体直径＞10 cm者称为巨大海绵状血管瘤，直径5～10 cm者称为大海绵状血管瘤，直径＜5 cm者称称为小海绵状血管瘤。

2 病例临床资料

现汇报1例肝血管瘤放疗病例临床资料。患者男性，60岁，2015年10月16日因“右上腹胀痛、纳差伴发力20天”就诊我院。入院后查肝脏MR平扫+增强示肝脏血管瘤（右叶病灶大小约8.5 cm×7.7 cm×7.5 cm）。经与患者及家属充分沟通后签署知情同意书，拟行肝右叶病灶三维适型放疗。放疗采用医科达PRECISE直线加速器，患者放疗前行双螺旋CT连续扫描，设置层厚5 mm，获得影像学资料，传入三维适形治疗计划系统中。本病例以肝右叶病灶为临床靶区（CTV），计划靶区（PTV）在CTV基础上扩大2 mm，CTV平均剂量3 119.1 cGy，体积191.2 cm3；设计5个适形照射野等中心照射，以95%等剂量曲线作为处方剂量，单次剂量2.0 Gy，每周5次照射，共照射15次，照射总剂量为30 Gy。

放疗后患者症状明显缓解，且未出现恶心呕吐等副反应，肝功能未见明显损害。放疗结束时，患者未再诉腹胀痛，纳差、乏力症状明显改善。放疗后3个月复查肝MR提示：肝血管瘤（病灶大小6.6 cm×6.1 cm×7.6 cm），较前缩小。病灶最长径缩小10.6%，体积明显缩小。后期因患者失访而未获得远期疗效的数据。

3 临床体会

肝血管瘤在临床上比较多见，小的病变（小于4 cm）多无症状，一般经体检超声发现；较大的病变（大于4 cm），约40%伴腹部不适、肝肿大、食欲不振、消化不良等症状。在临床上，肝血管瘤易于诊断，可通过超声、CT、MRI明确诊断。

肝血管瘤的治疗方法多种多样，包括手术治疗和非手术治疗，如肝切除术、血管瘤剥除术、肝动脉结扎术、射频消融、肝移植、硬化剂注射、放射治疗、口服类固醇药物、α干扰素肌注等。外科手术治疗和非手术治疗各有优缺点。外科手术是最彻底、最直接的措施，但是风险相对较高。对于不能手术切除的肝血管瘤，可考虑非手术疗法。

据文献报道，肝切除术和血管瘤剥脱术在治疗肝血管瘤方面并无明显差异，选择哪一种术式要根据肿瘤的大小、部位及术者的操作熟练程度来确定[1]。师晓娟对比30例肝血管微波消融术治疗和30例开腹肝切除术治疗两组患者，结论显示，微波消融治疗肝血管瘤效果显著，创伤更小，复发率更低[2]。许飞等对72例肝血管瘤患者使用博来霉素、碘化油注射液、明胶海绵颗粒行肝动脉栓塞术，6个月后复查评估疗效，有效率达69%，且不良反应发生率低，主要不良反应主要为发热、疼痛及呕吐等[3]。

超声引导下经皮穿刺注射聚桂醇注射液与无水乙醇治疗肝血管瘤临床疗效相当；聚桂醇组不良反应少，疼痛发生率低，患者耐受性好[4]。文献报道，使用聚桂醇局部注射治疗婴儿血管瘤，研究对60例分布于躯干、四肢关节、头面部、会阴部等部位的婴儿血管瘤采用以上硬化剂局部注射，效果良好，且不良反应少[5]。

非手术治疗方法中，放射治疗因其独特优势而显得尤为重要。放射治疗已用于有症状和手术不能切除的肝血管瘤（多发、弥漫或肿块状）。剂量10～30 Gy（1～3周），结果所有患者的症状改善，相当多的患者肿瘤明显消退。推荐成人剂量20～30 Gy（3～4周）。如观察4～5个月未见效果，可在增加10～15 Gy（1～2周）。

雷学芬研究观察立体定向适形放射治疗肝脏海绵状血管瘤的临床疗效，52例患者经3 500～4 500 cGY总剂量照射后，结果显示，病灶小于5 cm，疗效达CR+PR患者共占17/20（85%）；病灶5～10 cm，疗效CR+PR患者占21/25（84%）；病灶大于10～15 cm，疗效达CR+PR患者占6/7（85.7%）。表明立体定向伽马刀治疗肝海绵状血管瘤是安全有效的方法，能显著改善临床症状，不良反应小[6]。

对于肝脏以外部位的血管瘤放射治疗，文献也有报道。颅内海绵状血管瘤患者主要临床症状包括癫痫、出血、头痛和局灶性神经功能缺失，另外还有部分患者无明显症状[7]。对于那些手术风险大或手术不能到达的颅内海绵状血管瘤患者，立体定向放射治疗安全且有效[8]。钟兵等通过对海绵窦海绵状血管瘤（CSHs）的立体定向放射治疗的相关文献进行荟萃分析，共87例CSHs患者，结果显示，那些疗效为肿瘤显著缩小的患者接受的放疗剂量与部分缩小和无反应患者对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。射波刀对巨型CSHs的疗效较伽马刀治疗为佳。结论表明，立体定向放疗避免了显微手术切除相关的并发症，在较短的随访期内效果良好，可考虑作为CSHs的主要治疗方法[9]。伽马刀放射外科治疗眼眶海绵状血管瘤，可长期控制肿瘤生长，又取得较高的神经功能保留率，并发症罕见，可作为眼眶海绵状血管瘤的主要治疗方法之一[10]。杨钢等回顾分析了本院放疗科治疗的7例难治性鼻咽纤维血管瘤的调强放疗及其疗效。随访22～52个月，7例患者均存活，未见明显放疗并发症；7例中有1例患者6个月时达完全缓解，其余6例均为部分缓解。所有患者在随访期生活正常，未见病变复发进展[11]。

赵俊杰等则有个案报道显示，盆腔放疗后继发膀胱海绵状血管瘤。前列腺癌患者经盆腔大野放疗4 600 cGy，前列腺局部加推2 800 cGy后，5年后膀胱继发海绵状血管瘤[12]。

本文病例为大血管瘤，放疗近期疗效确切，风险小、不良反应轻，对于不能手术或不愿手术的类似患者是较佳的选择。据相关文献报道，若血管瘤体积更小，则疗效可能更佳。大样本量、有远期疗效和生存数据的研究值得进一步开展。