危重症患者液体出入量记录存在的问题及对策

葛世伟 赵珊珊 宋洪涛 黄敏 左祥荣 王蓉

临床护理人员工作的重要内容之一是记录液体出入量，患者液体出入量是指24小时内液体的排出量与摄入量[1]。当患者出现休克、重大手术后或心血管疾病、大面积烧伤、泌尿系统疾病、肝硬化腹水等病情变化时，可能出现水电解质平衡的紊乱，这时必须准确监测液体出入量，以作为了解病情、确诊、确定救治方案的可靠证据，也可有效地将液体过少或过多给患者带来的不良影响降到最低，达到减少并发症的目的。在实际工作中，由于液体出入量包含各种各样的项目，使得液体出入量记录的误差时有发生[2]，例如记录不准确、漏记、多记、记录不规范等现象。因此，护理人员在临床一线工作中，必须正确、真实、客观地记录液体出入量，采取及时有效地护理措施使得危重患者体内酸碱失衡、水电解质紊乱的状态得以纠正。收集分析某三甲医院普外ICU2017年9月—2018年2月67例ICU患者护理监护单液体出入量的记录情况，总结了存在的问题及相应对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—2018年2月某三甲医院普外ICU共收治67例危重症患者作为研究对象，其中，男性35例，女性32例，年龄19～78岁，平均年龄为（51.76±15.16）岁。其中，胰十二指肠手术26例、小肠部位手术9例、胃部手术9例、结直肠部位手术7例、剖腹探查术后5例、阑尾切除术后3例和其他手术8例，67份病历中共包括护理记录单316张。

1.2 方法

将危重患者实际液体出入量情况与316张护理监护单液体出入量记录情况进行比较，记录每一处少记、错记、多记、漏记、误记等情况，分析每一处记录不正确情况发生的相关因素，找出存在的问题并制定相应对策。

2 结果

316张护理记录单中，出入量记录错误的护理记录单214张，错误率67.72%，说明出入量记录存在的问题确有进一步探讨的必要 。共有508例次的错误，其中入量错误167例次，出量错误341例次，具体错误情况为：肠外营养液记录不准确128例次占76.65%，静脉注射漏计量25例次占14.97%，入量计算不准确9例次占5.39%，记录不精确5例次占2.99%，不显性失水未记141例次占41.35%，痰液量未记129例次占37.83%，渗出未记33例次占9.68%，引流漏记37例次占10.85%，呕吐未记1例次占0.29%。

3 讨论

张洁等[3]利用鱼骨图从环节、护士、患者、环境四个方面找出导致患者液体出入量记录不正确的多种原因，并采取要因论证的方法，最终确定与护士相关的主要因素为估算标准不统一：（1）记录方法不统一；（2）液体出入量记录流程不规范；（3）上级部门监督力度不够。测量工具的问题：（1）测量工具不准确；（2）量具不清洁；（3）量具消毒不规范；（4）测量时光线不足致看不清。上述研究与刘世美等[4]调查结果一致，考虑到此次调查对象为危重症患者，因病情危重，自理能力较差，患者自身对出入量记录的影响较小，结合调查中出入量记录时存在的具体错误情况，主要为护士自身、测量工具及管理制度的问题，现总结如下。

3.1 存在问题原因分析

3.1.1 不清楚出量的确切概念 本次调查中液体出量错误341例次，占总错误的67.13%。危重患者机体内失水量即为出量，包括显性失水量和不显性失水量。临床工作中，大部分护理人员在记录液体出量时漏记了不显性失水量，但不显性失水量是否应纳入危重症患者的出量，仍有待进一步研究。呼吸时得水分丢失与体表蒸发占不显性失水量的绝大部分，不易被肉眼所察觉，也称隐形失水。成年人每天约有850 ml隐形失水，体温升高l℃的话，将有低渗液3～5 ml/kg自体表丧失，气管切开患者经呼吸道丢失的水分每日约为800～1 200 ml，汗液湿透患者一套衣裤时大约丢失体液l 000 ml[5-6]。每日液体排出量则主要为患者尿量，除此以外其他途径的的排出量，如呕吐物量、大便量、咯出物量（咳痰、咯血）、出血量、创面渗液量引流量、等，也应作为液体排出量加以测量和记录[7]。

3.1.2 液体出入量的记录不够准确 在临床工作中，存在着液体出入量的漏记、错记、少记、多记及记录不够及时等情况，本次调查中入量计算不准确9例次占5.39%，记录不精确5例次占2.99%。大多数护理人员对于不能及时准确记录出入量，特别是对于多器官功能衰竭需要严格限制液体入量的患者所导致的记录数值误差较大，影响了输液量和液体输注速度的及时调节。我科多为腹部手术后患者，部分患者在进行膀胱冲洗引流或腹腔内冲洗引流时，没有严格按照冲洗液的进量和出量来测算体液丢失量。

3.1.3 未按要求总结液体出入量记录 入量错误调查中，肠外营养液记录不准确128例次占76.65%。对于进行肠内外营养支持治疗或静脉输液时，护理人员往往在更换液体时即将所更换的液体记录在护理监护单入量这一栏内，交接班以后，总结液体入量时，下一班护士往往只根据护理监护单上的记录值，将记录的液体总量相加，而实际入量与记录量可能并不一致，致使总结的液体入量与实际的液体入量不统一，影响了对患者病情的观察和判断。

3.1.4 部分较难测量液体出入量项目的漏记现象 出量错误调查中，不显性失水未记41.35%，痰液量未记37.83%，渗出未记9.68%，引流漏记10.85%，呕吐未记0.29%，说明对于那些需要进行换算或者较难收集的项目更易出错，如大小便失禁、痰液、汗液、呕吐物、伤口渗出液以及引流液的记录与计算是问题所在。皮肤、呼吸、气管切开等较难测量项目的漏记现象较为普遍。

3.1.5 不准确测量工具的使用 我科目前对于出入量的少部分统计仍用估算的方法，缺乏准确的量具量表，或者有测量工具但护理人员未按标准使用。刘世美等[4]研究结果显示，记录入量时61.2%的护士不能为病患提供有准确刻度的测量工具，如患者使用的口杯大多标有刻度，但大多数因杯身设计或生产厂家不同的因素造成刻度标识不统一、不准确。28.2%的护士在记录出量时不使用量杯，如在记录汗液、伤口渗出液、尿量、大便时多使用估算的方式。衡春妮等[8]调查结果显示，对液态食物进行测算时有23人使用量具进行测量，占总人数的46%；其中，只有12人使用标准量杯进行测量，占总人数的24%，使用患者自带的饭盒或水杯上的标尺进行测量的有11人，余下的仅通过目测患者的食物来测算含水量的则有27人，这一部分人则占到了所有调查人员的54%；对非液态食物利用标准测量工具称量后，然后结合食物含水量对照表进行测算者只有5人，仅占10%；另外，按照引流袋上所标刻度进行测量的护士占66.8%，然而有文献研究表明[9]，大多数引流袋上所标刻度与实际容量并不完全相符，这一点与临床实践验证也吻合，说明测量工具的准确性仍然存在不足。由于没有或者护士不使用标准的测量工具，记录时只能进行估算。但估算所得数据因护士每个人的经验都有不同而存在差异，例如个人主观性，因而使数据准确性不足。还有将近50%的护士在记录成型大便和非液态食物时，所记录的是重量，却用液体的记录单位记录在24 h出入量里，这是单位的混淆。

3.1.6 部分护理人员法律风险意识不足，责任心不够 临床工作中有部分护理人员对患者责任心不够，整体护理的服务意识淡薄，对于护理相关文件的书写部分护士存在麻痹大意的现象，不能充分认识到护理文书的真实客观所具备的法律效力[10]，他们认为只要按照医嘱来实施各种护理工作、操作，完成本班内自身的护理工作任务即可。对于液体出入量记录的重大意义及准确记录液体出入量与救治效果的相关性没有足够的重视，导致液体出入量的记录不能够保质保量的完成，不能及时监测总结液体出入量的平衡状态，向管床医师反映液体出入量的平衡情况也不够及时，以致延误治疗时机。

3.1.7 其他原因 没有规范的液体出入量记录流程，缺乏相关人员培训，管理者监督不力，夜班护理人员工作负荷较大，身心俱疲，注意力无法集中等都是造成出入量记录不正确的相关因素。

3.2 对策

3.2.1 对临床护理人员进行有关出、入量概念的培训指导 出入量相关概念是准确记录出入量必须要掌握的内容，然而教材文献中各个章节有关这方面的知识都十分零散，不利于护理人员的集中掌握和学习。因此，护理人员应对出入量的相关内容知识进行汇编，统一出入量内涵概念，使得相关概念规范化、系统化，同时规范操作流程，从而起到提高液体出入量记录客观准确性的作用，为诊断救治提供更加可靠的证据。临床经验丰富、工作时间长的护理人员有义务对临床工作经验不足的低年资护理人员进行定期的指导，从而构建分组管理的培训方法，使得护士对液体出入量监测的认识、对液体出入量概念的内涵理解更加透彻，从而杜绝液体出入量漏记、少记、错记、误记、多记等现象的发生。

3.2.2 完善液体出入量记录规范，提高液体记录准确性 设计更为科学合理的液体出入量记录图表，为准确记录液体出入量建立保障，更加细化液体出入量的记录内容。ICU患者常有多种引流管道，护理人员应熟悉患者的病情、手术名称，对于有多根导管的患者应将有名称的标签分别贴在各管道上，以正确客观的记液体录出入量，为临床诊疗提供更加可靠的证据。

3.2.3 按统一要求总结出入量记录 护士在记录液体进入患者体内的名称、开始时间及剂量的同时，要记下这一时刻已进入机体的实际的液体总量，在记录液体从机体内排出的量、颜色、性状及排出时刻的同时，记下这一时刻排出机体内部的液体的实际总量。我科目前使用的护理监护单对液体出入总量的记录方式为累加式，避免了各班次护士对液体总量的反复累加，使临床护士的工作效率得到了很大提高。同时，这一监护录单对液体出入量的记录更为直观及时准确，无论医生还是护士需要数据时十分清楚，更加有利于及时监测患者体内的体液平衡状态，对迅速调整各种体液平衡失调具有很大的临床指导作用，使得补液治疗的疗效得到保障。因此，护理人员应该按照统一规范总结记录液体出入量，杜绝误记、漏记、少记或事后根据记忆想当然进行记录现象的发生。根据液体出入量记录单，采取统一的测算记录方法，确保液体出入量统计科学准确。早晨7点核算总量时假如液体没有全部输完应减去剩余液体量，按照实际输入量核算总量，从而避免不准确结果对医护人员病情判断的误导。

3.2.4 杜绝较难测量出入量项目漏记现象的发生 避免对汗液、痰液、伤口引流液等较难测量项目的漏记，如果大便、痰液收集器未测量即倒去，应该在护理监护单上实时标明并估算相应的出量，对出汗和渗出液的计量可分别采用称量衣服和敷料纱布重量增多的方法，呼吸道的蒸发等项目可依据患者的实际情况进行相应折算或测算，例如正常成人每天呼吸道失水约350 ml，如有气管插管、切开或上呼吸道感染患者则失水量应增多。

3.2.5 使用标准的量具、量表或采用称重法 针对非液态食物应准确记录食物数量或重量，然后依据科室常用食物含水量图表和每种水果的含水量图表测算其含水量，液态食物要严格使用标准量具测量含水量[11]。在食物含水量图表上无法查到的食物可以通过简单的实验，设计自己科室常用食物含水量图表，计算食物重量后对照图表进行科学折算[12]。每位入室的危重患者均发放带有刻度的小水杯来测量饮水量，为ICU床位配备统一刻度的大量杯用来测量尿量，每天统一清洗消毒完毕后及时放回原位备用。量具应有标准尺度，进行测量时必须放置在水平台面上，视线与刻度齐平。科室可以配采购便于称量用的秤具，称重时应减去装物容器的自身质量，以确保数据的正确性。一次性便盆、尿壶和引流装置不能作为测量工具。

3.2.6 提高护士的业务素质及法律意识 部分护士法律意识不够强，不能够认识正确记录液体出入量的重要性，缺乏责任心，记录较随意，造成少记、漏记、错记的现象。另外，由于护理工作繁忙，大部分的回顾性数据不够客观准确，因而不能真实的反映患者的病情变化。为此，我们应该培养护士高度的责任心，将液体出入量的正确记录落到实处。

3.2.7 其他因素的对策 科室制定合理的液体出入量记录准确度和完成情况达成度的三级质量控制制度（实行病区护士长-护理组长-管床护士三级管理质量控制）；制定科室液体出入量记录规范和流程；科学安排护理人员排班，实行弹性工作制；加强危重患者及家属的健康教育，告知家属探视时要严格与护士交接，使他们学会准确记录液体出入量的方法。

4 结语

记录液体出入量是临床护理工作的重要部分，危重症患者护理监护单是护理人员依据医生医嘱和患者病情，对危重症患者在ICU治疗期间护理过程的客观记录，在相关医疗事故处理中，对确保患者安全、保护医护人员的合法权益具有一定的法律意义，要求护理人员在记录液体出入量时必须做到客观、准确、及时、真实、完整。本次调查研究周期较短，样本量还不够大，在今后的临床护理工作中我们仍需要不断探索记录出入量存在的相关问题，采取更有效的护理对策，提高记录的科学性、准确性、真实性。