全科医生规范化培训新型混合式教学方法的探讨

窦磊 杨蕙源

我国自20世纪80年代引起全科医学以来，在一定程度上缓解了全科医生严重不足的局面。接受全科医学完整训练的专业人才，可为个人、家庭、社区提供优质、便捷、经济、一体化的基层医疗保健服务，并提供生命与健康的全方位、全过程负责式管理[1]。如何教育和培训高质量的全科医生是未来全科医生培养亟待解决的问题。

在借鉴的基础上，全科医生规范化培训教学方式既应当区别于医学生教学方式，也应当区别于专科医生培养模式。新型教学模式的实践在全科医生培训过程中也取得了一定成果。例如：微课教学，模拟医学教学。在“互联网+”的推动下，线上和线下相结合的混合式学习（blending learning）逐渐盛行[2]。但该模式在全科医生规范化培训中尚无深入研究。本文结合本单位全科医生培训基地经验，探讨全科医生线上“微课”+线下“模拟医学教学”培训教学方法。

1 全科医生规范化培训的重要性

全科医学是提供以社区为基础的、连续的、综合的、预防的、基层保健的一门学科，被世界卫生组织定义为“最经济 、最适宜”的医疗卫生保健服务模式[3]。国家卫生健康委员会在“十三五”全国卫生计生人才发展规划中明确提出大力加强全科医师规范化培训。

1.1 全科医生规范化培训有利于推进生物一心理一社会医学模式的发展

传统的医学发展模式倾向于以“疾病”为中心，未将生命作为一个有机的整体来考虑健康问题。全科医学是采取以人为本、以健康为中心，以家庭为单位，以社区为基础，以预防为导向的现代医学发展模式。全科医生正是这一服务模式的执行者。全科医生担当着患者及其家庭、其他医疗专业人士、医疗服务机构之间的桥梁。他们为服务对象提供基本的医疗服务，其中包括常见病、多发病的诊断治疗，慢性病的管理，预防接种，健康教育，儿童和孕产妇保健等；他们同时是居民身心健康的“守门人”，通过与其他医护人员、药剂师、社工等互相合作，提供完善的社区卫生服务，并协调患者与专科医生之间的医患关系。所以，培养出让服务对象满意、并能满足社会需要的全科医生是现代化的生物一心理一社会医学模式的内在要求[4]。

1.2 全科医生规范化培训有利于实现高效健康的医疗卫生服务体系建设

对于患者或家庭而言，全科医生不仅仅是医生，而且是健康咨询者、教育者、管理者。每个家庭的遗传特征、生活习惯各不相同，合格的全科医生是实现疾病预防的关键；对于医疗服务系统而言，全科医生扮演了首诊医师的角色，将绝大部分疾病控制在社区范围内，合理的配置医疗资源，有利于社会医疗服务体系的良好运转；对于医疗保障以及保险体系而言，全科医生的决策可以有效控制社会整体医疗费用的支出[5]。所以，培养出合格的全科医生队伍是建设高效健康的医疗卫生服务体系的关键[6]。

2 全科医生规范化培训教学方法现存的问题

我国全科医生的培养尚处于发展的初级阶段，全科医生规范化培训教学方法亟待更加深入的研究和实践。在设计以全科医生以及全科医学需求为导向的高效培训教学方法过程中，需兼顾以下问题。

2.1 全科医生规范化培训教学应进一步加强全科医学理念与思维

合格的全科医生需要为服务对象提供综合的，连续的，个性化的预防保健和健康维护。全科医学是独立于临床二级学科，并不是简单的临床各专科的整合[7]。在全科医生规范化培训教学中，要树立以预防为导向的诊疗理念以及“以患者为中心”的全科医学理念。把医疗服务、卫生服务、健康服务与人文关怀有机结合成一个整体。

2.2 全科医生规范化培训教学应进一步兼顾人文内涵建设与临床技能能力提升

合格的全科医生不仅需要掌握医学技能，还在道德、文化及社会适应诸多方面有更高的要求。在规范化培训教学过程中需要重点培养沟通交流、人际交往、团结协作等人文内涵能力。在一项对990名医学生的问卷调查发现：医学生对沟通能力、人文素养、思维能力等软技能方面的认同度明显低于对临床技能和医学知识的认同，但这恰恰不符合全科医生的培训目标[8]。全科医生规范化培训教学的任务包括如何去理解患者情感，搭建信任的医患关系，需要兼顾人文、心理、社会等有关问题的认识和修养。

2.3 全科医生培训教学应进一步精准导向制定培训课程及培养方案

目前，大多数全科医生培训基地尚未建立完善的全科医生培训课程。传统的医生培训教学内容和课程体系虽有严谨、完整、系统的有点，但缺乏专业间的有机结合，并且对全科医学培养导向定位不清。重点培养解决社区常见健康问题能力，社区诊所的培训学习，与患者保持持续的健康照护关系等培训方案有利于强化全科医生的全科意识。全科医学科的设立，有利于摆脱转岗转科式的培训模式，制定专为全科医生培养所拟定的课程方案[9]。

2.4 全科医生培训教学应进一步探索新型教学培训方法

全科医生培训教学方法直接影响培训效果。目前的全科医生培训多采用导师带教模式。“情景模拟”或“角色扮演”教学方式已在医生问诊、体检等临床技能培训方面取得了显著成果。通过问题式学习（PBL），病例分享讨论，纵横贯通教学（HALC）等教学模式提高了全科医生规范化培训的效果[10-12]。但这些全科医生培训方法大多是服务于特定的教学目标或任务。目前尚缺乏适应全科医生的总体培养目标，并可贯穿应用于整个规范化培训周期的教学培训方法。

3 “互联网+”思维下的线上线下混合教学模式

线上线下混合教学培训模式就是要把传统的线下学习方式（面授教学 ）和线上学习方式（数字化或网络化学习）的优势结合起来。

3.1 线上线下混合教学模式产生背景

最初，大规模在线开放课程的出现，推出了丰富的网络多媒体资源。学习者可通过在线学习方式获得知识并协同交流。由于在线学习方式缺乏教师的深度参与，以及现实环境中的实操和互动，单纯的线上学习效果欠理想。为充分体现在线学习的主动性与参与性，并充分发挥教师或专家的引导作用，增加现实互动，线上线下混合式教学模式应运而生，并成为“互联网+”时代最为合适的教学模式[13]。

3.2 线上线下混合教学模式的优势性

在线上，通过精品课、视频公开课、资源共享课、微课等多元化可以使学员共享结构化、标准化课程。同时由于网络跨地域性、便捷性，使得学员可灵活根据自身具体条件自由学习。并可通过重复观看，反复消化吸收知识。教师同样可利用丰富的网络教育资源，开展课题讨论，也可利用在线课堂与学员交流。在线下，通过针对需要实操或现实互动性强的教学内容，加强训练。并通过翻转课堂 、智慧课堂等新型课堂形式，针对线上所学进行针对性答疑或深入讨论[14]。

4 线上“微课”+线下“模拟医学教学”在全科医生规范化培训中的可行性分析

线上线下相结合的培训教学模式在医学生培养过程中，已有初步尝试。浙江大学医学院探索实践了“线上学习-线下讨论-线上操作”，“线上学习-线下讨论-线下操作”等混合教育模式开展部分医学教程，取得良好效果[15]。锦州医科大学护理学院也进行了线上线下教学模式的护理学探索[16]。该混合教学培训模式，线上部分主要是根据培训需求因课制宜，将培训内容单元化、结构化，形成课程视频库、PPT课件、测试题库、网上教学辅导、在线评价等网络教学形式，构建起网络平台的教学资源库。线下部分主要是借助翻转课堂、模拟医学教学平台等形式产生师生互动，进一步实现知识的内化，提高自身的批判性、创新性思维能力。但该模式尚未在全科医生规范化培训中探索实施。

4.1 线上“微课”在全科医生规范化培训中的优势

微课的主要特点是教学时间短，内容少而精，重点突出，针对性强。全科医生已经接受正规的医学专科或本科教育，有一定的知识储备，传统课程设置过于繁冗，针对性不强。此外，全科医生需要在培训基地以培训学员身份工作，而带教老师多为临床医生，学习形式多为教学查房或病例讨论为主，缺乏固定的线下理论学习时间。线上“微课”平台可以为全科医生提供针对性强，内容精简的培训内容，提高了培训效率，一定程度上降低了带教老师的工作量，提高了带教效率[17]。且微课内容易于标准化、规范化，符合全科医生规范化培训目的。

4.2 线下“模拟医学教学”在全科医生规范化培训中的优势

实践性强是医学学科的一大特点。模拟医学教学的主要特点是教学场景高仿真、可重复。在医学诊断学，医学解剖学等领域已取得了显著效果[18]。由于患者隐私权保护，维权意识提高，寻求医疗服务质量的心理需求等因素下，全科医生仍然缺乏直接对患者行有创操作的机会。模拟医学教学环境创造了安全可靠的教学平台，且有利于激励全科医生全面提高技能。

4.3 线上“微课”+线下“模拟医学教学” 在全科医生规范化培训中的优势互补

通过线上“微课”与线下“模拟医学教学”相结合的形式，一方面为全科医生提供了标准化的，精简的，有针对性的，可重复的学习资源。全科医生可根据培训要求和自身需求制定学习计划。另一方面提供了高仿真的医学场景，加强了实际临床工作中欠缺的部分。并通过线上线下的互补，夯实了全科医师的基础。

5 线上”微课”+线下“模拟医学教学”在全科医生规范化培训中的建设策略

随着信息化的发展，各教学单位越来越重视线上教学平台的建设和使用[19]。有些为自主研发，有些为专门的技术公司开发。全科医生线上线下混合培训模式需要特定的针对全科医生的职业特点和培训要求。

5.1 开放性的线上“微课”平台建设

全科医生带教老师通过教学内容发布网络资源学习清单或培训基地自行制作 “微课”资源。全科医生主要通过观看视频学习“微课”，也可线上完成作业、参加测试和线上交流。“微课”形式以视频为主，结合图像、声音、PPT、动画等形式制作微课。每堂课时长不超过10 min。全科医生可在平台对微课提出反馈意见。通过专家评审及全科医生反馈情况，评比出符合全科医生培养要求的精品“微课”课程，该课程可供系统内全科医生学习。

5.2 标准化的线下“模拟医学教学”平台建设

目前，各培训基地已具有一定规模的“模拟医学教学”平台。例如临床问诊情景模拟室，心肺听诊模拟诊断平台，外科基本操作技能训练平台，腹腔镜手术模拟操作平台等[20]。各培训基地可结合全科医生培训任务及自身条件，通过整合现有平台、创建部分欠缺平台的方式建设全科医生“模拟医学教学”线下平台，最终实现所有培训模块均可线下模拟。

5.3 线上“微课”+线下“模拟医学教学”平台的整合与实践

针对全科医生培养所要求的内容，各培训基地为各全科医生制定个性化的培养计划。全科医生在规定时间内自由完成线上“微课”的学习任务后，由培训基地统一安排与线上“微课”相对应的线下“模拟医学教学”实践和考核。带教老师的任务主要是发布线上“微课”学习清单，在线下“模拟医学教学”环节进行讨论、答疑、指导，并进一步考核。全科医生的任务是规定时间内完成线上“微课”任务，在“模拟医学教学”环节进行实操，并检验线上学习效果。

6 结语与展望

不断探索全科医生规范化培训教学方法是培养合格全科医生，进而提升全民医疗健康服务水平的重要途径。全科医生培训教学应当坚持全科医学发展方向、兼顾全科医生自身特点、整合新型教学模式，并不断在实践中完善。线上“微课”+线下“模拟医学教学”的教学方法在全科医生规范化培训中具有理论和实践可行性。