超声新技术在前列腺超声诊断教学中的探讨

马麒 王丽 李凌云 陈寒冰

随着各种超声新技术的出现和发展，超声医学已经从单纯的影像诊断延伸到临床介入治疗领域，新形势下对超声教学提出了更高的要求[1]。前列腺超声诊断新技术包括超声造影、弹性成像和MRI-经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）融合导航穿刺技术，为临床诊断前列腺癌提供了丰富的信息。如何更好地在教学中应用这些新技术，形成多方法整合的教学体系，具有重要意义。

1 功能性超声成像

超声造影通过静脉注射微气泡造影剂，增强显示肿瘤微血管，可观察组织的灌注-廓清特征，弥补TRUS的不足，诊断敏感性、特异性较经直肠灰阶超声有提高。

超声弹性成像诊断前列腺癌的基础是前列腺癌组织的硬度和正常组织存在差异。超声弹性成像结合常规超声对前列腺癌的诊断敏感性也高于常规灰阶超声。

2 介入性超声

2.1 前列腺系统性穿刺活检

目前诊断前列腺癌的最可靠方法是前列腺穿刺活检。公认以10针或12针为基线（初次）前列腺穿刺策略[2-3]。然而穿刺属于侵入性检查，会导致患者不适和诸多并发症，即使是饱和穿刺都可能漏诊。

2.2 超声造影引导前列腺穿刺活检

有研究[4]对151例患者选取前列腺尖部、中部和底部三个层面行超声造影检查后，行经会阴10针系统性穿刺活检和对超声造影异常处靶向性穿刺活检2～4针，结果显示系统性穿刺活检和超声造影引导下靶向性穿刺活检对前列腺癌的检出率分别为33.1%和31.1%（P=0.712），说明靶向性穿刺能够保持检出率相同的情况下减少穿刺针数。

2.3 超声弹性成像引导前列腺穿刺活检

Nygård等[5]研究认为弹性成像引导下靶向性穿刺活检的阳性针数要高于系统性穿刺活检。其他研究结果也显示弹性成像引导下靶向性穿刺活检有助于前列腺癌的检出[6]。

2.4 多模态融合影像技术引导前列腺穿刺活检

多模态融合影像技术指结合了超声实时成像、CT或MRI或PET静态容积成像，同时具备超声的时间分辨力、CT的空间分辨力、MRI的软组织对比分辨力或PET的功能显像优点。前列腺研究以超声与MRI融合引导前列腺穿刺活检为主，显著提高阳性率的同时，提高了约20%的早期前列腺癌检出率[7]。

3 前列腺超声诊断教学探讨

3.1 临床思维基础

3.1.1 前列腺解剖 复习系统、局部解剖，结合实时超声图像，让学生熟悉前列腺不同区带及相邻的精囊、尿道等结构，前列腺体积测量等。

3.1.2 血清前列腺特异抗原检测 总前列腺特异抗原、游离前列腺特异抗原，以及基于前列腺体积的前列腺特异抗原密度等指标。

3.1.3 直肠指检 引入前列腺指检模型，模拟感受前列腺中央沟消失、肿瘤变硬。通过超声弹性成像图可显示前列腺内的硬度变化。

3.2 前列腺穿刺诊断教学

以器官系统为中心的教学模式下学生的基础与临床系统知识连贯性及临床综合能力较传统医学教学有显著提高[8]。因此，在前列腺穿刺教学前，学生应掌握解剖和超声理论，以及其他影像学技术，特别是多参数MRI。

3.2.1 系统性穿刺 主要包括TRUS引导下穿刺。教学关键在于穿刺点的定位，需要熟悉前列腺超声断面解剖并具备空间想象能力。

3.2.2 靶向性穿刺 包括穿刺超声新技术及磁共振显示的病灶。教学关键在于前列腺内病灶的识别和定位。靶向病灶包括TRUS显示的低回声；彩色/能量多普勒显示的不对称血流、局部异常丰富血流信号区；超声造影显示快速增强、高增强区；超声弹性成像显示的组织变硬区；多参数MRI疑诊前列腺癌区等。要求学生熟悉常规超声、多种超声新技术，以及多参数MRI。

3.3 教学内容的改变

前列腺超声诊断教学中应突出超声新技术的教学比重，更贴近临床实际应用。常规超声诊断前列腺癌的敏感性和特异性均较低，必须以超声新技术为切点，引导学生从各个角度理解前列腺癌等疾病的特点，形成多方法整合的教学体系。

3.4 教学体制的保障

加强师资队伍建设，以科主任为核心，补充熟练掌握新技术的专家为指导老师，设立专项奖惩措施，鼓励指导老师参与教学研究与改革，将带教成绩、学生评价等纳入职称考核评定依据。

3.5 多种方法整合教学

传统课堂教学，结合并过渡到以问题为先导的教学方法、病例为基础的教学法为主，坚持以病例为先导，以问题为基础，以学生为中心，以教师为主导，自我学习及小组讨论结合。以典型前列腺病例引出问题，学生们相互协作，讨论病史、检验结果、超声表现及其他影像学表现后，进行发散性思维，有效建立临床思维模式，加深对疾病的理解。利用具体临床问题的真实情景，充分挖掘并复习以往诊断学、医学影像学、外科学等基础理论，帮助理解该问题所含知识点，寻求解决问题的方式，提高解决问题的能力[9-10]。最后应用迷你临床演练评估学生临床能力及教学效果。

3.6 多种教学载体的应用

课堂上除了幻灯片形式，还要利用现代多媒体、自媒体等载体，增加视频教学、超声讲座、微信群或公众号文章分享、病例讨论等，激发学生的学习兴趣，增加教学效果。为克服传统手把手式教学的低效率，临床实践中可通过超声模拟教学，尽快让学生掌握经直肠超声检查前列腺，以及超声引导下前列腺穿刺活检的技巧[11]。

未来超声医生的培养，不仅仅要掌握超声理论知识，还要掌握超声新技术、临床和其他影像技术知识并实践[12]。随着超声造影、超声弹性成像等新技术的广泛应用，特别是超声与其它影像技术的融合，使超声技术在前列腺癌的诊断上继续发挥着重要作用。以将超声新技术应用到前列腺超声诊断教学中，形成多方法整合的教学体系，与常规超声检查教学相比，可使学生多方面理解，提高学习兴趣，最终提高超声诊断的教学水平。