“四证合一”医学专业学位研究生培养模式的探索

为全面适应医药卫生事业发展需求，近年来，开展进行了一系列医学教育试点与改革。其中，医教协同背景下开展实施的临床住院医师规范化培训的医改模式，给临床专硕带来了新契机，也提出了新要求。根据目前“专硕”的培养，在3年的培养期内至少完成33个月的临床科室轮转，使科学研究训练时间受到压缩。因此，如何化解“规培”临床轮转与“专硕”科研培养的矛盾，即如何在规定时间内既能提高‘四证合一’的临床能力，又能锻炼其科研能力，是当前各大医学院校需要研究解决的重要课题[1]。基于此，本研究拟以我院‘四证合一’培训现状为背景展开，从课程设置、轮转安排、考核标准等最突出问题入手，充分发挥教办、导师、临床带教老师和各科室多方相互配合的作用，落实并有机衔接“规培”与“专硕”工作，为培养出高素质全方位“四证合一”医学人才做出努力。

1 突出的问题表现

1.1 课程设置不合理

目前，各院校专硕课程设置主要存在两种形式[2]，白天科室轮转，利用空闲时间即晚上和周末授课；集体授课，自学相辅，教学相结合方式。我院主要采取后者，且课程在研究生一年级基本全部授完。于是不免存在这样的局面：一边主任、带教老师开始病房查房，一边学校老师开始教室教学，‘专硕’时常分身乏术。除了专硕课程时间设置的不合理[3-4]，在课程结构、课程内容上，也同某校的一项对在培“四证合一”的随机调查[5]如出一辙，重复本科基础理论性知识灌输式教学，未引导学生结合临床培养发散性思维。此外，将研究生重点课程，包括文献检索与阅读、医学统计学、论文写作与投稿等划入选修课程，淡化了这些课程的重要性。

1.2 轮转安排不合理

按照2014年出台意见，专硕研究生在当初入学时，是按照报考的导师不同，本身有自己的专业。但是，目前仅如大内科、大外科、神经内科、妇产科、儿科等二级学科的临床培养的不同，在具体的三级学科如消化内科、呼吸内科、感染科等专业技能的临床能力锻炼上基本未予区分，导致毕业时除了毕业论文或撰写文章SCI等可以区分不同学科的专业背景外，无其他手段可以体现三级学科的专业素养。看似来自不同专业的‘专硕’都有进入各科室轮转学习，但又无任一专业的突出，实则沦为‘全科型’培养模式。

1.3 考核管理制度不合理

这是各大规培医学院校普遍存在的问题，表现在浮于形式，没有起到真正考核发现问题解决问题促进进步的作用[6-7]。无论是理论还是操作考核，都缺乏针对性，亟需优化目前考核标准，通过有质量的考核促进“四证合一”专业型研究生能力的突出。例如，我院的出科考核工作，包括3大部分：（1）理论考试；由教办协助各科室完成，流程为月初教办发布各通知后学员扫码报名，月底发布考试时间、地点的通知，学员按时参加考试。出科考核由最初的各临床科室医生（主要是教学秘书）出卷，学员书面答卷的形式，到现在通过第三方机构组织考试，考试形式为手机端线上测试，即手机软件APP答题，包括CCMTV临床频道、国家医学电子书包，每月从中选取一种APP答题，无论哪种在线考核，相较于之前书面答卷，考核效果大打折扣。继续这种第三方软件理论答题的形式，有悖于新形式医教协同的临床思维能力培养的初衷。

（2）技能考试；同样由教办月底通知，出不同科室学员考核相关出科科室要求掌握的基本操作技能。例如，某一心内科出科学员，技能考核包括心脏视触叩听全套体格检查以及基本心电图的判读识别；消化科出科学员由腹部查体+腹腔穿刺组成；其中，某些月份会随机穿插问诊的考核等。考核老师由各临床科室医生担任，对着具体项目操作细则考核表一一详细评分，最后由教办以Excel表格形式反馈学员最后得分，但仅仅只有最后得分，具体失分项目并没有公布，这就存在某一知识点考核时做错了或者做得不全面，下次又会犯同样的错误。

（3）综合考评：我院包括学生对老师以及老师对学生的双向线上评判系统，如老师对带教学生的评价项目，包括医生的核心价值观、伦理问题、服务患者与社会、个人管理、具备应对疾病的知识、掌握诊断检查的知识、制定诊疗计划、检查报告（医技科室）、操作技能、病历书写、医患沟通、医疗团队沟通、不断学习、反馈与改进、循证医学、科研、教学、患者出院与社会资源、医疗体制、不良事件，多达20项，确实做到了具体和全面，但仅仅是形式上的反馈，最终并没有落实到个人，真正的指出问题并协助改正与进步。另一方面，科室带教，部分科室执行不错，积极组织疑难病例讨论，由学员自行准备患者各项资料并汇报病史提出自己的问题，出科时对自己轮转期间经手管理某一例患者进行幻灯片形式汇报。但因为各科室工作性质以及繁忙程度、配置带教老师组成上的差异，上述全面的理论考核有待进一步推广。

2 导致的最终后果

3年规培结业时，“四证合一”较五年制本科生多了‘研究生学位证’，比医学学术型研究生多了‘规培证’，非医学专业看来“四证合一”好似人生赢家，实则上述3方面的不合理，最终足以导致“四证合一”不仅规培能力弱化于五年制本科生规培人员，在科研能力上，相较于医学学术型研究生，也处于落后处境。怎样实现‘临床’能力与‘科研’能力的并重，这的确是一项重点工程，任务艰巨。下面重点探讨聚集教办、导师、临床带教老师和科室三方力量，搭建对“四证合一”的多层次创新式培养平台。

3 探索与思考

3.1 新形势下专硕课程的与时俱进

不同于本科生‘规培’，重点在临床基础理论、基础知识、基本技能，专硕规培要突出‘以临床为导向的科学研究能力’[8]。如何设置科学合理的课程，需要重点发挥导师的责任制。无论专硕还是学硕，都实行导师负责制。研究生导师既是研究生培养具体方案的设计者， 也是研究生培养质量的护航者，更是研究生临床、科研的督导和指导者， 在研究生培养中具有举足轻重的作用，是保证和提高研究生培养质量的关键力量[9]。川北医学院等人[10]重点提到，导师在‘入学后的学前教育’，‘基础理论课的安排和目标设立’，‘优化的培养方案、尽早的指明科研方向、指导好课题的实施’，‘考察临床轮转全过程’，‘鼓励学生参加各种学术交流’等各环节都需对“四证合一”起到重点引导与监督作用。但现实是导师往往也承担着繁重的临床工作，上述各方面工作导师不可能面面俱到。因此，由教办协调各科室成立专业学位研究生指导小组，搭建研究生指导教师团队[11]，显得必不可少。概而言之即发挥导师的主导作用，临床带教老师的辅助作用，同时教办积极配合。具体操作如下：导师负责组织周会或例会，营造良好学术氛围，学生以幻灯片形式汇报英文文献所学所得，文献汇报可以一直贯穿整个读研3年期间，研二开始，增加专硕自己课题成果汇报与讨论。临床专业能力的提升，建议教办督导各科室开展，严格执行三级查房制度，积极建立如疑难病例讨论、死亡病例分析、临床危机症处理、各科室常见病常用药品临床宣讲、指南解读、医患沟通技巧等多形式教学活动；临床各带教老师给予充分指导，以科室示教室为活动中心开展小讲课，每周指定一名临床带教老师围绕上述内容授课。文献检索与阅读、医学统计学、论文写作与投稿等课程，尤其前两门课程建议教办提前8月中旬开课，在半月时间内集中授课全部知识点，为接下来的学习任务做好充足铺垫。

3.2 强调专业性所长的突出特色

应该根据学员的专业背景制定偏向性的、合理性的科室轮转时间，各专业特点因材施教[12]、教学相长的灵活性培养模式，通过三级学科临床科室开展，在导师协助下，制定适合本专业的培养标准。并通过教办将各专硕学员轮转计划下发各科室，要求各科室严格执行，临床带教老师密切监督。众所周知，现各大医院提倡专科专治，入院各专科的患者，主要解决专科问题，但人是一个整体，在医疗诊治过程中，患者不免出现非本科室的其他临床专业问题，医疗操作原则往往是请专科会诊处理。在会诊之前，临床带教老师可以有意识引导所带教学生对其自身专业的思考。最后对比会诊意见，学生可以了解自己专业的不足，这种对比会诊意见的教学法，不仅可以提升专硕的临床决策能力，更能重点锻炼并突出其专业能力。另外，在33个月的科室轮转中，有必要延长所学专业轮转时间，建议以5～6个月轮转周期为宜，这势必会减少与本专业非密切相关科室轮转时间；或在后期增设2～3个月机动科室，根据学科情况及专硕意愿自行选择[8]。如消化内科专硕至少应安排内镜室的轮转，这点的重要性从某招聘简章直接标注有内镜工作经验者优先可见一斑。

3.3 制定保质保优的考核管理体系

我们需要充分意识到考核监控是保证培训质量的重中之重，构建合理、统一完善的质量监控考核体系是完善规培工作的重要组成部分。因为这不仅能够反映专硕的临床技能水平，更能有效提高他们的培养质量。张萍等[13]明确提到采取一套切实可行的考核办法， 是保证培训效果的关键。就我院考核管理制度，基本全面覆盖，可以了解到学生临床知识储备情况，以及技能把握状况。但为了真正落实保质保优的考核，如下细节建议调整改善：（1）理论考核建议回归书面答题形式，由临床老师负责出题，主要以简答题和病例分析考题形式；或者各科室委派一名医师，最好是由临床经验丰富、有带教经验的主任级别医师担当，组成理论答题题库汇编专家小组，建立一套题量大、均衡分布、重点突出、临床相关性强、实操性强的题库；（2）技能考核在原基础上，需告知学生失分点，具体到每次考核的每一项操作；（3）综合考评，对于真正严格执行考核并逐步改正完善制度利于学生的科室，教办应提出表扬，发挥优秀带教科室的示范作用，鼓舞带教工作欠缺科室改善不足，教办以及导师可以组成考核小组随时抽查科室考核或者旁观考核现场。

4 结语

医教协同构建标准化、规范化人才培养体系，这本就是一项系统的、任务艰巨的工程，我院作为附属教学医院，基础设施建设和师资队伍建设齐全，要创新教学模式与管理办法，充分遵循医学教育与人才成长规律，本次研究，探讨了我院目前规培工作中存在的问题，并重点立足于导师、教办、临床带教老师和各科室多方协同，提出了改善意见，一方面，可以实现促进科研与临床的相辅相成，只会更利于学生今后的学习和工作；另一方面，为其他医学院校提供了‘实现科研、临床能力并重’的教学典范。相信在“四证合一”逐渐完善的培养体制下，我们有信心培养出具有较强的人文素养、扎实的理论基础、较强创新精神和实践能力、终身学习能力和较大潜能的医学专业人才；有信心建设出人民群众可以信赖的合格的临床医师队伍，为我国医疗卫生事业早日实现人人享有基本医疗卫生服务这一目标作出贡献。