从“毒”邪论治类风湿性关节炎的经验

唐惠娟 王勇

类风湿性关节炎是现代医学根据该疾病的病因及发病机制提出的病名，在古代医学中并无此病名的记载，但是类似的该疾病的表现的记载有许多，如[1]“痹症”“历节病”“白虎历节”等。古代医家认为类风湿性关节炎的发病原因主要是由于[2]风寒湿三邪留滞于关节之中，久滞不去而致关节疼痛难忍；患者病变逐渐加重，则导致营卫之血运行更加涩滞，皮肤难以接受营卫之血，故而导致皮肤肌肉麻木不仁；病邪进一步加重，使邪内传于五脏，最终为脏腑之痹。现代医学[3]认为类风湿性关节炎是构成关节的组织骨骼之间的发生病变的慢性全身自身免疫性疾病，严重可导致心、肺、血管等器官和组织的受累。

1 中西医发病机制

中医认为其发病的病因[4]主要由内外双重因素导致。外因主要是风寒湿热等邪气侵袭关节导致关节受累所致，内因主要是由于营卫气血虚弱、肝肾亏虚导致肌表腠理难以受荣。《济生方·痹论》云：“皆因体虚，腠理空疏，收风寒湿气而成也。”故类风湿性关节炎的病理变化是由于风湿痰瘀痹阻骨节处经脉所致。病初为风邪入络，组织不同，不通则痛；由于病邪性质，体质阴阳偏盛之不同，具体病机改变又有风寒湿与风湿热之分；病机为络脉为风湿痹阻，导致气血津液在经脉中运行受阻，同时患者正虚，气血津液运行涩滞，从而形成痰湿瘀毒。《景岳全书·风痹》云：“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”

现代医学[5]对类风湿性关节炎的发病病因与机制的研究尚未完全清楚，初步认为类风湿性关节炎的病因与外环境、细菌、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关。而现代医学认为类风湿性关节炎的发病机制主要是：（1）血管外免疫复合物的形成，并导致炎症激发；（2）细胞过敏导致炎症的激发。

2 临床表现

类风湿性关节炎的临床特点[6]主要是以关节肿痛、晨起时伴有关节僵硬、关节肌肉酸痛等为主。病损关节一般是从单一小关节开始，逐渐累及到其他关节，同事也有表现为对称性多关节炎，前期常伴有低热、乏力、纳差、手足冰冷等前驱症状，晚期常见于关节强直、畸形、肌肉萎缩等症状。

3 毒邪的认识

（1）本毒邪的产生，由邪盛正虚、病邪久滞而成，具体表现有风毒、湿毒、痰毒、瘀毒之异。

（2）毒在本病表现为病期冗长、药物难以治疗，且致病剧烈、伤正明显，常导致机体骨节畸形，后遗终身残疾等。

4 治疗大法

4.1 中医治法

中医认为类风湿性关节炎初期的病理性质为实证，主要是实邪阻滞经络关节，故治法[7]以祛邪通络为主，不宜过早使用培补药物，导致邪恋难祛。类风湿性关节炎进入晚期则以本虚标实为主，肝肾亏损、气血久虚，故晚期治疗应以扶正为主，但祛邪仍不可忽视，在培补肝肾、补养气血的同时配伍搜风散寒、清热除湿、祛痰化瘀、通络止痛等法，以求标本兼顾。

4.2 毒邪治疗的注意事项

（1）在本病早中期，属风湿热痹者，治疗时刻配伍金银花、连翘、玄参等辛凉解读之品；属风寒湿痹者，可配伍用麻黄、连翘、羌胡、防风等疏解透邪之品，旨在透邪毒外达。

（2）本病中后期，痰瘀夹毒深入骨节者，可配伍用虫类搜风解读之品，药如僵蚕、全虫、蜈蚣等；正气亏虚者，可配伍用培补之品，扶正以抗毒、托毒。

5 案例举偶

韩某某，女，67岁，江苏省南京市退休工人。

2010年3月18日初诊。

双手指关节疼痛、畸形，局部冷感，右膝关节疼痛，活动受限，活动时关节发出异响，右肩疼痛，难以上举（肩周炎病史），下肢抽掣，脑鸣，肢体酸痛，体力尚可，尿沫不显。糖尿病史十余年，目前胰岛素治疗中（每日早9 U、晚7 U，肌注），空腹血糖基本正常范围（5.8 mmol/L）。苔薄，舌质淡红，脉弦滑。

辩证：肝肾亏虚，气血不足，寒湿痹阻，筋骨不利。

治法：补益气血，祛风散寒，通络止痛。

处方：制川草乌各6 g，防风、防己各12 g，炙桑枝12 g，秦艽10 g，炙全蝎5 g，炙僵蚕10 g，炙黄芪15 g，炒当归12 g，鸡血藤12 g，川桂枝5 g，炙黄精12 g，炒淮山药12 g，炙南星10 g，豨签草15 g，片姜黄10 g，川芎10 g，油松节15 g，骨碎补15 g，7剂，每日1剂，水煎，分两次温服。

2010年3月25日二诊：药后关节疼痛冷感均有缓解，右膝疼痛亦觉稍缓，下肢抽掣，头昏鸟鸣，肢体酸痛，苔薄白，舌淡红，脉弦滑。

处方：初诊方，7剂，每日1剂，水煎，分两次温服。

2010年5月13日三诊：周身疼痛已止，唯手指关节仍觉轻痛，红赤。苔薄，舌质淡红，脉滑。

处方：生石膏（先煎）15 g，知母12 g，天花粉15 g，地骨皮25 g，桑白皮15 g，炒苍术12 g，炙黄芪15 g，炒当归12 g，川桂枝5 g，制川草乌各5 g，油松节15 g，防风、防己各12 g，姜黄10 g，川芎10 g。7剂，每日1剂，水煎，分两次温服。

2010年5月27日四诊：手指骨节疼痛告止，但仍觉僵硬，活动欠利，右下肢踝关节抽掣感，脑响，体力稍差。苔薄，舌质淡红，脉弦滑小数。

处方：原方，加独活15 g，炙全蝎15 g。7剂，每日1剂，水煎，分两次温服。

按语：（1）患者年近七旬，又患消渴病十余载，已是肝肾不足、气阴两虚之体；双手指骨节疼痛、畸形、冷感，为寒湿留滞，痰淤痹阻筋骨之象。（2）治拟温经散寒、祛风通络为主[8]，辅以补益肝肾气血。初诊方以制川、草乌辛温之类温经散寒止痛；防风、防己、豨签草、秦艽、桑枝祛风通络；加入虫类药炙全蝎、炙僵蚕以透骨搜风、行淤化痰；制南星化痰定痛；川桂枝、片姜黄、川芎通阳行气活血；油松节入骨节而祛风除痹；炙黄芪剂量稍大，重在补气；炒当归、鸡血藤养血活血，“治风先治血，血行风自灭”，更配骨碎补、制黄精、炒淮山药培补肝肾。（3）二诊时关节冷痛症状好转，但下肢抽掣，头昏脑鸣，肢体酸痛等肝肾不足、经络不畅症状仍存，因服药时间尚短，故守方继进。三诊时病情已明显好转，但手指关节仍觉轻痛红赤，脉滑，是局部有化热之象，结合患者消渴病史，为燥热燔灼，搏结骨节，故转方以清热祛风、温经通络为主，佐以补益气血，以白虎加桂枝汤加减[9-10]。生石膏、知母、天花粉、地骨皮、桑白皮清肺胃之热，以疗消渴；其中生石膏、知母与桂枝相伍，意在清热通络，以疗骨节红赤[11]；炒苍术燥湿以利骨节，且能降低血糖；炙黄芪、炒当归补养气血[12]，同时辅以制川草乌、川桂枝、油松节、防风、防己温经散寒、祛风通络；姜黄及川芎，辛温走窜，活血化瘀，温经通络；四诊时手指骨节疼痛消失，但伴有僵硬、活动欠利、右下肢踝关节抽掣感等，故加入独活、炙全蝎，加强搜风通络。

6 结语

本文粗略的从中西医结合的角度探讨类风湿性关节炎发病机制与“毒”邪的关系，并从“毒”邪的角度论述类风湿性关节炎从“毒”邪论治的治疗方法，并举验案佐证。但是由于本人是中药出生的关系，对本病的认识及治疗不够，希望广大医者共同探讨类风湿性关节炎的治疗方案，造福广大的类风湿性关节炎患者。