朱西杰微观辨治萎缩性胃炎新思路

韩金荣，朱西杰

（宁夏医科大学，宁夏 银川 750001）

0 引言

慢性萎缩性胃炎（CAG）是指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生、假幽门腺化生（IM）的一种慢性胃部疾病[1]。属中医“胃脘痛”“痞满”“呃逆”等范畴。现代医学对CAG的诊断，机理非常明确，针对性给药，靶向作用相当好，虽疗效快但复发率高、不良反应大、治疗费用偏高，存在一定的局限性[2]，而临床实践证实中医药可以控制、截断萎缩性胃炎进展，甚至可以逆转萎缩[3]。笔者有幸师从名师朱西杰，学习从微观的角度去辨证治疗慢性萎缩性胃炎，现将其经验总结如下。

1 辨萎缩部位与面积

1.1 萎缩部位

CAG的病因包括Hp感染、胆汁反流、年龄、高盐及低维生素饮食等[4]，且西北地区又以燥邪为主，燥易伤津，故CAG患者多表现出胃阴不足的特点。胃窦是慢性萎缩性胃炎最多见的病变部位，导师认为胃窦是通降水谷的主要场所，其萎缩主要表现为胃脘痞闷不适或灼痛、食少纳呆、大便稀溏、饥不欲食等。应选用益胃汤加减，方中炙黄芪和太子参益气健脾，炙黄芪可用至40g，沙参、石斛、麦冬养阴生津，白芍缓急止痛，制香附行气解郁止痛，延胡索活血利气止痛，三七活血化瘀，黄连、吴茱萸相伍，具有泻火、疏肝、止痛之功，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，全方具有健脾益气，养阴生津止痛之效。人体摄食后，胃壁随之扩展，以适应容纳食物之需，胃底部萎缩较少见，若消化机能下降，发生萎缩，导致胃底受纳作用降低，多致脾胃气虚，用药应温而不燥，这时需加用人参、山药、炒白术、茯苓、法半夏、焦三仙、砂仁、陈皮、木香等健脾益气和胃。胃体位于胃窦和胃底之间，具有腐磨水谷、受盛化物的功能，若发生萎缩，胃不能正常腐磨水谷，导师选用理中汤加减，加入炙黄芪、白术、茯苓、草果、藿香增强腐熟水谷的功能，对于食完即胀、嗳腐酸水、完谷不化者，用四磨汤加减治疗，以乌药行气疏肝解郁为君；沉香下气降逆平喘；槟榔行气导滞除心下痞满，共为臣药，三药共用，行气疏肝消痞满。

1.2 萎缩面积

饮食、情志、六淫等多种因素可损伤脾胃，导致脾胃运化失健，日久则胃络瘀滞，腺体逐渐减少、萎缩，发生于胃窦部萎缩面积较小，但症状却重，应用山楂、乌梅、草果、神曲、麦芽等药；发生于胃底部和胃体部的萎缩面积相对来说较大，可用陈皮、厚朴、紫苏梗、香附、砂仁、鸡内金、神曲、炒槟榔等以补中寓通、调畅气机，以免纯补益壅滞中焦。

2 辨萎缩程度

2.1 轻度萎缩--疏肝解郁

多见于肝胃气滞证与肝胃郁热证[5]。肝胃气滞证既可为单纯的胃气壅滞，也可与肝同病，肝气郁滞，可选用逍遥散加减治疗，选药白术、茯苓、甘草益气健脾，加引经药柴胡、薄荷入肝经疏泄肝郁，配白芍柔肝缓肝，当归补血活血。导师提出胃肠气滞治疗的关键是排气滞，补气行气加破气下气等于排气。破气药与补气药相伍，起到行气的效果，用炙黄芪60g，大补脾胃之气，配合三棱、莪术破气散结，加用香附、厚朴、枳实、沉香行气降逆，佐以杏仁、郁李仁下气降逆[6]。肝胃郁热证，临床见急躁易怒，口苦咽干，目赤耳鸣，胃脘嘈杂不适或灼痛，舌质红，苔黄，脉弦或弦数。导师常选用左金丸加减，重用黄连，清泻肝火，黄连也善清胃热。若纯用大苦大寒之黄连必伤脾阳胃阳，伍以辛热之吴萸萸制约黄连之苦寒，使其泻火却无凉遏之弊，同时加用半枝莲、山慈菇、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒，牡丹皮、栀子清热凉血，最终使得肝胃之火得以清解。

2.2 中度萎缩--养阴生津

多见于胃阴不足证，临证可见胃脘灼热隐隐作痛或脘腹痞满，口燥咽干，饥不欲食，大便秘结，舌红少苔、无苔或剥脱苔或有裂纹，脉细数。导师常选用益胃汤加减，药用北沙参、麦冬、生地、玉竹、川牛膝、知母等。嗳腐吞酸加草果、石斛；胃中疼痛加炒蒲黄、五灵脂，活血化瘀止痛。CAG病程较长症状缠绵难愈，伴有癌前病变者，此型较多见，可兼见血瘀、气滞、郁热，治疗时在养阴基础上可加理气、活血、化瘀、清热药，适当加入乌梅、白芍、甘草等酸甘化阴之品以养阴生津。

2.3 重度萎缩--活血通络

多见于胃络瘀血证，萎缩性胃炎是一个长期的发展过程，尤其合并肠上皮化生阶段，导师认为脾胃气虚或脾胃阴虚为基本病机，脾胃虚弱日久终见血滞胃络致瘀，可见胃脘痞闷，痛有定处，舌质紫暗、舌边有瘀点或瘀斑，脉象弦涩等血瘀之征，此乃病之标。慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生和上皮内瘤变是胃黏膜癌变过程中的重要阶段，在此阶段采取积极治疗的手段能阻止或者逆转胃黏膜癌变进程，降低胃癌发病率[7]。根据叶天士“久病入络”的理论，临床可见三个证型[8]：一络脉瘀阻证，外邪侵入脉中，壅塞气机，导致络脉气机运动失常，络气郁滞。这时导师采用辛润通络法，药用旋覆花汤加当归尾、桃仁之类治疗。二络脉空虚证，“邪之所凑，其气必虚”，久病体虚，络脉渗灌输布气血功能障碍，络虚易致外邪内侵；络气不足，更易致络中现血瘀和痰凝，也会进一步加重痰、瘀、毒诸邪瘀阻，表现为“正虚邪恋”的病机变化。此时当需补气通络，导师运用旋复花汤加黄芪、甘草治疗；三络脉损伤证，病邪犯及络脉日久，血瘀痰凝，久则聚而为“瘀毒”或“痰毒”。这种瘀毒形成之后，难以由络脉排出体外，且渐渐形成有形之积，胃镜下可见到病灶处黏膜颗粒状不平、结节状增生等改变。这时病情复杂，导师治疗时首先选用旋覆花汤加桂枝、薤白之类治标。若以上治疗无效或效果不佳，还可加辛味入络药如冰片、降香；虫类入络药如水蛭、地龙；搜风入络药如全蝎、蜈蚣；祛痰入络药如半夏、石菖蒲，多药协同，诸症自除[9]。

2.4 癌前病变--标本兼治

CAG发展到这个阶段，胃黏膜损伤加重，组织变性，代偿性增生见胃黏膜隆起、肿块、癌组织浸润、溃疡、坏死等，应积极以手术治疗为主的综合治疗，同时应提高机体免疫功能、抗病能力，加强胃粘膜的屏障。针对CAG的主要病因：HP感染，我们选用副作用少、耐药性小的中药，如：黄连、党参、白芍、石斛、延胡索、丹参等。同时根据胃镜下病变来选用中药，如：胃络瘀阻，用丹参、当归、赤芍、莪术、三七粉等养血活血化瘀；肠腺或幽门腺化生，为热毒郁结，用蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、黄连等；间质炎症浸润是湿毒郁阻，用生薏仁、苍术、半夏等；血流减少，胃黏膜苍白，用川芎、五灵脂、三七粉、血竭等；肠上皮化生或者不典型增生，多为瘀（痰）热搏结而为，痰热用白花蛇舌草、绞股蓝、半枝莲、八月札等；瘀热用丹参、三七粉、三棱、莪术等。CAG是消化系统常见病、多发病，随着内镜诊断技术的不断发展，中医对胃粘膜病变的微观辨证逐步完善起来，对宏观辨证施治是有益补充及延伸[10]。朱西杰教授根据自己二十多年的临证经验，微观辨证，根据病程进展、萎缩部位与面积、萎缩程度不同给予不同的治疗方法和治疗方药，临床取得较好的疗效，以飨读者。

[1] 魏玮,杨洋.慢性萎缩性胃炎中医药研究难点及对策[J].现代中医临床 ,2017,24(6)：20-22.

[2] 张蔷,朱西杰,孔娟,等.朱西杰运用虚实关联动态辨证法治疗慢性萎缩性胃炎[J].辽宁中医杂志,2016,59(2)：225-229.

[3] 姜宁,黄宣,范一宏,等.中西医结合治疗胃癌前病变疗效的系统评价[J].中华中医药学刊,2015,24(1)：149-154.

[4] 中华中医药学会脾胃病分会.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见(2009,深圳)[J].中国中西医结合消化杂志,2010,18(5)：345-349.

[5] 乔伊娜,朱西杰,安婷婷.朱西杰多层次多靶点动态袪邪法辨治胃癌前病变(PLGC)[J].实用中医内科杂志,2016,30(6)：8-12.

[6] 乔伊娜,朱西杰,李卫强.朱西杰教授治疗溃疡性结肠炎经验总结[J].中国民族民间医药,2017,26(11)：86-88.

[7] 孟建宇,谭杰,郭玉婷,等.慢性萎缩性胃炎患者胃黏膜中医微观辨证与癌前病变特征分析[J].中医杂志,2015,56(15)：1309.

[8] 燕东,王少丽,白宇宁,等.基于络病理论探析慢性萎缩性胃炎的中医病机[J].中医杂志,2015,56(15)：1283.

[9] 李卫强.朱西杰临证手记[M].宁夏：黄河出版传媒集团阳光出版社 ,2014：26.

[10] 白宇宁,张润顺,朱昱翎,等.从“脾虚络阻毒损”辨治慢性萎缩性胃炎及癌前病变[J].中医杂志,2013,40(11)：28.