下胫腓联合损伤的研究进展

下胫腓联合是维持胫腓骨远端稳定的重要结构，但下胫腓联合损伤经常被误诊、漏诊，若未及时诊治可导致踝关节不稳、长期慢性疼痛、创伤性关节炎。本综述对目前关于下胫腓联合损伤近几年的诊断及治疗方法进行归纳，为临床治疗提供参考。

1 解剖及力学

下胫腓联合韧带由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓骨间韧带和下胫腓横韧带组成。部分学者认为下胫腓横韧带即为下胫腓后韧带的深层，也有部分学者指出下胫腓横韧带可在70%的人群中独立出现。下胫腓联合韧带可灵活的调节胫腓骨之间的相对运动，维持踝关节的力学稳定性，有研究显示即使发生下胫腓联合损伤，只要内外踝结构稳定，在大部分体位下踝关节仍能保持稳定，但在内翻、外旋位时，如果合并两条及两条以上韧带损伤，踝关节稳定性将明显下降，且前韧带+后韧带损伤相较于前韧带+骨间韧带损伤时踝关节的稳定性更差[1]。

踝关节过度外旋、外翻、背屈是引起下胫腓联合损伤的重要因素，其中最常见的机制为过度外旋及背屈。下胫腓联合损伤可为单纯性或合并于踝关节骨折及踝关节内外侧韧带损伤，单纯性的下胫腓联合分离相对较少见。Q Liu在对300名士兵进行踝关节CT扫描后发现，可根据腓骨切迹的形态将下胫腓联合类分为“C型”“1型”“Г”型，其中“1型”的下胫腓联合运动范围最大，也最易发生下胫腓联合韧带损伤[2]。

2 诊断

2.1 查体

患者有明确的外伤史，踝关节局部出现水肿、疼痛、活动障碍，常用的体查方法有：Cotton试验、背屈加压试验、触诊试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验，其中外旋试验结果相对最为可靠，但以上方法可加重局部损伤，且易出现假阳性，故在临床操作中要谨慎使用。

2.2 X线

临床上，对于下胫腓联合损伤的X线诊断标准很多，尚未形成诊断标准，常常拍摄踝关节正侧位片、踝穴位片及踝关节应力位片。踝关节的骨折常伴随着下胫腓联合韧带的损伤，所以通过X线对踝关节骨折分型能帮助对下胫腓联合韧带损伤进行诊断，在Denis-Weber分型中，根据腓骨骨折的位置相对于胫骨关节面顶部的关系将踝关节骨折分为A、B、C三型，A型为外踝骨折低于胫距关节水平间隙，很少会损伤到下胫腓联合韧带，B型为骨折位于胫腓联合水平，其中有50%发生下胫腓联合损伤，C型为骨折位于胫距关节面顶部上方，下胫腓联合韧带完全撕裂。有学者指出可以使用旋前-外旋位X线来检查下胫腓联合损伤，其在胫骨远端关节面上1 cm测量下胫腓间隙和下胫腓重叠值，在正位X线片上下胫腓间隙＞5 mm、下胫腓重叠＜10 mm则说明下胫腓分离[3]。S Croft[4]在对72名志愿者的正常踝关节侧位片进行研究后发现在踝穴弧长中点上方1 cm处，前胫腓间距与腓骨宽度的比值约为40%。而我国学者刘经明[5]则认为，可将踝关节X线结合LH分型来判断是否发生下胫腓联合分离，但无法对分离程度进行准确判断。

2.3 CT

CT可以对胫腓骨进行精确的测量，且有很多学者将CT三维重建用于诊断下胫腓联合损伤，我国学者王林指出在健康人群中，不论性别，胫腓重叠应＞1.66 mm，胫腓重叠与自身同侧腓骨宽度的比值应＞0.09，前、后下胫腓韧带在前、后胫骨结节顶点与腓骨近点间的距离应分别＜3.71 mm、4.78 mm。同一个体内，左右两侧的腓骨偏转角相差应＜14.17°[6]。结合三维重建可准确的发现2～3 mm的下胫腓联合损伤。

2.4 MRI

MRI对软组织具有较高的分辨率和敏感性，且对体位要求较小，可重复性高，且还能判断有无三角韧带的损伤，故其对下胫腓联合分离的诊断具有优势。下胫腓联合韧带在MRI中显示为中低信号，当韧带信号连续性中断、断端增厚、T2信号增强时考虑有下胫腓联合韧带损伤。KY chun认为MRI对下胫腓联合韧带损伤的敏感性为91%，特异性为100%，相较于关节镜检，MRI可提高对下胫腓联合的可视化，这可能是其拥有较高检出率的原因，且3.0T核磁共振优于1.5T[7]。Kanamoto T将下胫腓前韧带在MRI上的影像结果定量的分为“正常1.0～3.2 mm”“增厚＞3.2 mm”“变薄＜1.0 mm”，以便根据其厚度在术前制定手术计划[8]。总的来说MRI目前还尚未广泛应用于下胫腓联合的诊断中，其诊断的准确性及诊断标准还需进一步研究。

2.5 B超

目前应用超声检测下胫腓分离还较少，但其无放射伤害且在检查费用上相对其他检查方式具有优势，下胫腓联合韧带与周围组织连接处的声波衰减少，而超声波可穿透下胫腓联合而，从而显示出强回声。在术后随访中，超声作为一种经济方便的工具，也可明确地了解手术的疗效。陈杰[9]在对61例闭合性踝部骨折的患者的研究中发现高频超声在诊断下胫腓联合损伤时敏感度为92.24%、特异性为90.00%、准确度为90.16%，结果要明显优于X线，与MRI相比无明显差异。

2.6 关节镜

关节镜检常被认为是诊断下胫腓联合损伤的金标准，术中使用关节镜在下胫腓联合的冠状面、矢状面及外旋方向的应力试验是检查下胫腓联合稳定性的可靠方法，且可在踝关节镜指导下进一步行解剖复位，精确放置固定装置。

3 治疗

3.1 保守治疗

对于单纯性下胫腓联合损伤可保守治疗，但可能延长治疗时间。包括冷疗、包扎、石膏固定等，但恢复时间较长（6～8周）。

3.2 手术治疗

3.2.1 克氏针+石膏外固定 在C臂透视下先将踝关节骨折复位，用克氏针固定骨折块，下胫腓联合内外经皮用克氏针斜行固定，再予以石膏外固定，克氏针固定可以维持下胫腓联合的稳定性，且克氏针具有一定的弹性，可以保持下胫腓联合的微动，不影响踝关节早期功能活动，并可根据踝关节功能锻炼需求很方便的拆除下胫腓联合固定而不需二次手术，但顾晏[10]认为此种方式手术效果不如下胫腓韧带修复术。

3.2.2 金属皮质骨螺钉 此方法为目前最常用的方法，使用直径3.5 mm或4.5 mm螺钉，距踝关节平面距离2～4 cm的位置，穿越3～4层皮质骨，螺钉方向由后外向前内呈25°～30°角与踝关节面平行、与胫骨呈直角置入。此种方法固定牢固，但为了行功能锻炼需要二次手术取出螺钉。而且皮质骨螺钉使用个数、螺钉穿越皮质骨层数及螺钉距踝关节的距离都存在争议。P Zhang[11]在对150例用皮质骨螺钉固定下胫腓联合分离的患者进行了17.7个月的术后随访后指出，螺钉固定下胫腓联合分离的术后AOFAS评分约为87.78分，术后并发症发生率为16.4%。T Kortekangas[12]在对22名螺钉固定下胫腓联合患者的随访中发现有3例患者术后出现螺钉断裂，13例患者术后出现螺钉松动，但只有3例患者出现下胫腓联合复位不良。

3.2.3 可吸收螺钉 因为金属皮质骨螺钉需要二次手术取出，生物可吸收螺钉的实用性得以体现，且相比金属皮质骨螺钉具有更好的生物相容性。最常使用的是聚-DL-乳酸（PDLLA）可吸收螺钉，在距踝关节上2～3 cm处固定，方向为自后外向前内倾斜25～30°，与胫骨纵轴垂直且平行于关节面，螺钉穿透4层皮质。张斌[13]在对比了38例可吸收螺钉及31例金属螺钉固定下胫腓联合后认为两者在切口感染及皮肤坏死、螺钉松动及断裂、术后踝关节功能等方面并无明显区别。GP Gaiarsa[14]在对20名患者的临床实验中发现金属螺钉及可吸收螺钉的术后影像学结果及术后第6个月、第9个月的患者AOFAS评分没有明显差异。但可吸收螺钉有可能在术后出现因螺钉溶解导致的软组织反应从而需要二次手术取出螺钉。

3.2.4 缝线纽扣固定 缝线纽扣固定装置有很多，Endobutton装置为一种较常用的缝线纽扣固定装置，由纽扣钢板和袢环组成，袢环直径3.5 mm，袢环踝关节平面上2 cm处植入，穿越4层皮质骨，袢环方向由后外向前内呈25°～30°与踝关节面平行，再于袢环两侧分别穿过纽扣钢板固定。缝线纽扣固定装置允许下胫腓联合间存在生理微动，从而加速韧带愈合；无须二次手术，减少创伤。Chen Wang[15]在一项meta分析中指出缝线纽扣固定系统治疗下胫腓联合损伤术后可显著的增加踝关节功能评分、关节活动度，缩短完全负重时间，而并发症发生率则更低。

3.2.5 下胫腓钩固定 下胫腓钩是由WALDEMAR LINK公司设计的治疗下胫腓关节分离的内固定材料， 由胫骨螺孔、腓骨钩及一枚松质骨螺钉构成，手术方法：内踝骨折以松质骨拉力螺钉固定，外踝用腓骨钢板或重建钢板内固定，复位下胫腓关节后以胫腓钩钩住腓骨下端，胫腓钩的另一端螺钉孔放于胫骨下端前外侧相应位置，拉紧下胫腓关节后以松质骨螺钉固定。芦浩[16]在使用胫腓钩治疗下胫腓联合中通过术后随访得出患者术后AOFAS评分84～100分。

3.2.6 韧带重建 韧带重建下胫腓联合属于弹性固定的一种，常用于陈旧性下胫腓联合损伤的治疗，人体腓骨长肌腱足够坚韧且长度够长，并且由于其他肌腱能很好的代偿腓骨长肌腱的功能，故临床上常腓骨长肌腱进行下胫腓联合韧带重建。云文科对5例患者使用部分骨薄肌腱结合endobutton钢板重建下胫腓联合韧带，术前AOFAS踝-后足评分为44～71分，平均为（56.3±7.8）分，术后AOFAS评分91～100分，平均为（96.1±2.3）分，与术前比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。X线片显示胫腓骨间隙、胫腓骨重叠、踝关节内侧间隙均在正常值范围内。我国学者吴伟峰[17]认为过于复杂的韧带盘绕可能导致韧带生物性能降低，其在尸体标本上采用单向斜行韧带重建方法也能得到良好的生物力学结果。

4 有限元分析在下胫腓联合损伤研究中的应用

踝关节在人体中起到承重的重要作用，较易在运动中受到损伤，故对其进行力学分析对临床研究具有重要意义，但传统的生物力学研究花费高、周期长、方法复杂，所以有限元分析在踝关节力学研究中有一定的优势。有限元分析属于骨科力学研究中的数字模型研究，其基本思想是“化整为零，集零为整”，它可以逼真地建立人体三维骨骼、韧带等结构的数字模型，并能够赋予其生物力学材料属性，可对模型模拟各种实验条件。可对模型加载不同载荷条件求解各个部位的形变、应力、应变分布、内部能量变化及极限破坏等情况。有限元分析所需要的时间相对短、花费低、标本可多次使用，能模拟复杂条件、力学性能测试全面等优点。我国学者刘清华[18]利用正常男性踝关节CT建模并进行有限元分析后发现人体踝关节从解剖上就存在容易由内翻致损伤的弱点。而使用皮质骨螺钉治疗下胫腓联合损伤会使正常踝关节的应力分布发生改变，模拟站立位时，在踝关节上方5.0cm处攻入皮质骨螺钉可使各韧带承受的载荷量相对较小。螺钉固定后踝关节相应韧带在踝关节旋转时承受的载荷量减少，但小腿骨间膜的载荷量相应增加，踝关节在内旋外旋时会使得螺钉的固定部位发生应力集中，这也是断钉的原因所在。戴海飞[19]在对下胫腓联合损伤使用单皮质螺钉固定进行有限元分析研究中发现使用4.5 mm螺钉在距关节平面2 cm穿过4层骨皮质可得到较好的生物力学稳定性。

5 结语

诊断下胫腓联合分离的方式多种多样，影像学为目前主要的诊断方式，其中X线的诊断标准尚无共识，且敏感性、特异性存疑，但其花费低，普及率高。CT能清楚的分辨胫腓骨之间的位置关系，且能进行三维重建，但CT对于下胫腓联合损伤的诊断研究也尚无统一标准。MRI因其无创及较高的敏感度在诊断诊断下胫腓联合分离时有较大优势，但其费用较高，普及率相较于X线及CT低。B超在诊断下胫腓联合损伤中使用的极少，还需进一步研究，但其无放射性且费用低，在复查中具有一定优势。而在治疗下胫腓联合损伤中，缝线纽扣固定可保持下胫腓联合的生理微动且不需二次手术取出，术后的并发症也相对较低，但其费用较高，故临床使用还较少，而金属皮质骨螺钉固定因其医疗费用低及手术操作难度相对较低，成为目前使用较多的治疗方法，但该方法可能出现的术后并发症还有待解决，所以有必要完善对皮质骨螺钉的使用个数、螺钉直径、螺钉穿越皮质骨层数及螺钉距踝关节的距离等多方面的研究。

6 展望

对于下胫腓联合损伤的诊治还需临床医生进一步重视和研究，近几年有许多相关生物力学研究，但有限元分析相对较少，希望能够加强下胫腓联合损伤的仿真模拟研究，力求从中得出最优的手术方式。