建构主义在临床见习教学中的实践应用

建构主义是一种认知理论，其核心要义认为学习过程是一种以主体已有的知识和经验为基础的主动构建[1]。建构主义学习理论着重于激发学生探求知识的能力，并在其既往知识体系基础上进行主动学习，最终实现新知识的意义建构。临床见习阶段，学生知识背景、学习特点和教学目标要求等与建构主义学习理论有很高的契合点，为建构主义学习理论的实践应用提供了良好的教学基础。

1 建构主义概念与临床见习教学特点

建构主义是认知心理学的一个分支，最早由瑞士心理学家皮亚杰提出，其主要观点是：以学生为中心，教师对学生的意义建构只起帮助和促进作用；强调学习情境的重要性；协作学习对知识意义的建构起着关键性作用；强调教师要为学习者提供各种资源，鼓励学习者主动探索并完成意义建构[2]。建构主义学习理论认为：学习是一个主动的过程，在此过程中学习者从新的感官输入中建构内容，比如在既往的知识与信念中整合入自己的经验。教师帮助学生完成构建知识的任务，比如对学生的经验发表见解[3]。在此理论下，教师由教学的主导者转变为教学的组织者、指导者和帮助者，学生则由简单被动的接收者转变为主动参与学习、主动发现信息、主动进行信息加工的主体，成为知识的主动构建者。

临床见习教学，一般在医学生大三时进行，其主要目的是通过床边见习，理论联系临床实际，加深学生对理论知识的理解和记忆，并使之进一步巩固和升华；结合具体病例，强化临床意识，学习并培养临床思维方法；通过与病患接触交流，学习提高临床沟通能力等。此时学生已系统学习了医学基础知识和临床基本理论，在教师指导下，通过临床实践活动，学生有能力进一步丰富和完善自己专业的知识结构体系，在对专业知识主动建构过程中，能够形成临床实际所需要的思维方式与解决问题的能力。另外，学生初次真正接触临床病患，把之前所学运用于临床实践，实现当医生的第一步——诊疗、解决临床问题，心里是自豪兴奋的，对学习过程更是充满期待和热情。但同时，因为之前所学皆为教科书式的标准内容典型问题，学生们对临床疾病的复杂性和多样性缺乏充分地认识和理解。故此，在教学中一方面要保持学生学习热情、充分发挥学生的主体作用，另一方面，要帮助促使学生形成临床实际所需要的思维方式与解决问题的能力。

2 建构主义在临床见习教学中的应用实践

基于以上建构主义学习理论与临床见习阶段学生知识背景和教学目标要求的契合点，在教学实践中综合运用了如下几种教学方法，以践行建构主义学习理论，提高教学实效。

2.1 临床病例分析讨论会

在专业见习教学中段进行。将学生分成若干小组，由组长带领、助教旁观指导，进行病史采集、专科查体、小组讨论做出诊断和诊疗计划等。

2.1.1 具体做法 （1）教学准备：教师提前准备好2～3组症状体征相同但发病原因不同、临床表现各异但发病机制相似的病例。明确教学目标和教学组织规则。安排好助教（规范化培训住院医师或者研究生）。

（2）采集病史：学生4人为一组，在小组长带领下进行床边病史采集、专科查体。期间，助教在一旁观察指导。1名同学问诊，其他同学记录并补充；另外1名同学查体，其他同学观察其正误。之后，助教对学生问诊进行补充或者对不规范的操作手法予以示范纠正。带教老师巡视各组。

（3）病例讨论：各小组回讨论室分别讨论：助教首先评价学生们床边表现，指出需要改进之处。之后，负责记录的同学总结汇报病例特点，其他同学予以完善；再一同学提出他所能想到的全部可能诊断，其他同学对此逐一分析鉴别，并集体就诊断结果排序。然后另一同学提出必要的辅助检查和诊疗计划，大家再集体讨论做出决定。此过程由小组长掌控推进，助教仅观察小组成员表现、提醒时间进度，并就学生讨论过程中遗漏的问题及时予以点拨。

（4）总结评价：带教老师集中各小组进行总结。先由各小组长汇报本组讨论情况：病例特点、最可能的诊断、进一步的辅助检查、诊疗计划，每组5分钟时间。之后各组助教汇报本组同学最值得肯定的地方以及需要关注和改进的不足，时间不超过2分钟。最后带教老师针对三个病例的异同点引导学生们举一反三、触类旁通，帮助学生建立丰富可用的临床经验和知识，回顾完成教学目标。

2.1.2 意义 （1）激发了学生学习兴趣：临床病例讨论教学，模拟真实临床诊疗情境，从真实的临床病患资料搜集，到集体分析、排除最后决策，学生在讨论分析过程中，不断修正诊断及分析思路，犹如亲身体验了患者的救治过程，极大地调动了学习积极性[4]。

（2）培养了临床思维能力：临床思维就是医学上的逻辑思维，主要体现在对收集到的资料进行科学的临床分析，要求医师在繁杂的事物中透过现象看本质，分清主次，抓主要矛盾，解决关键问题[5]。教学过程中，具体病例促进了理论知识与临床实践的结合，同病不同症或同症不同治的病例学习，促使学生理解病情的相似性和不同点、理解临床病患的复杂性和多样性，锻炼提高了学生临床综合分析能力，帮助学生建立起丰富可用的知识基础，学会知识运用和转化。在分析解决问题、探究疾病本质的过程中培养了创新能力和正确的临床思维能力[6]。

（3）实现知识建构促进学生成长：教学活动中，不同教学病例地选择、学生相互间的及时反馈及时调整、助教的及时引导示范、小组间最后的资源分享等，借助情境、协作、交流、教师引导等实现新的知识建构。在教学目标和活动规则框架下，学生间平等互动，交流分析信息，促进了理解、尊重与合作，促进了语言表达能力提升，培养了批判思维，也培养了学生时间管理技能[7]。

2.1.3 注意事项 对带教老师要求较高。临床特殊病例选择、与患者沟通、助教安排、教学过程推进与最后总结、评判和引导等，需要教师有高度的责任心和协调沟通能力，要求教师提前做好周密细致安排和严格规范地要求，才能保证实现教学目标。

2.2 小组总结会

在专业见习教学的终末，由学生对所见习专业的重点知识与技能从理论到实践进行梳理、提炼，归纳、总结，并分别向全组同学讲解。

2.2.1 具体做法 （1）巧布置：见习教学初，即布置小组总结会形式、目标与要求，以便学生们带着任务与目标认真实习、潜心钻研。见习教学后期，教师将见习教学应掌握的“三基”知识总结分解成小组学生等份课题，由学生抽签认领总结。抽到同一主题的同学组成内部小组集体备课。

（2）提前看：总结会前一天，教师收集同学梳理好的汇报内容要点仔细查阅，并按总结顺序逐一记录存在问题、改进建议及强调要点。

（3）严要求：总结汇报时，要求学生脱稿、板书、互动式讲解，突出重点，讲清难点，关注关键点，尤其是机理机制方面内容要求讲清楚道明白。操作项目则须边讲边做，并讲清其适应证、禁忌证以及每个关键步骤的为什么，要有情境感。

（4）重反馈：每名同学讲解完毕，同小组集体备课队员补充完善，然后外小组同学提问、教师点评强调，补充不足。

（5）互评估：活动作为平时成绩赋予一定分值。从整体准备、语言表达、知识点讲解、科学规范、启发互动等方面设计表格，师生共同参与评价。

（6）共分享：总结会后，每名同学根据老师同学意见建议完善自己所负责的课题内容，提交修正版材料给组长，后者发学习群共享。

2.2.2 意义 （1）主动建构，提高能力：活动过程中，学生将原有的知识经验作为新知识的生长点，生长新的知识经验，通过对本专业知识的主动建构过程，促使学生在现有知识基础上得到普遍提高，形成临床实际所需要的思维方式与解决问题的能力。如其中一位同学对本系统专业外语词汇的总结归纳，不仅有词意释解、词根组成记忆法，还有每个词语衍生或相关的疾病类别，大大丰富了临床专业外语词汇学习的意义。

（2）协作学习，共同进步：建构主义理念强调协作学习对知识意义的建构起着关键性的作用。总结准备过程中，同主题同学集体备课、讨论碰撞，能够相互引发灵感激发动机，促进学习；活动讲解中，学生相互学习，分享智慧，促进共同提高。合作学习，向参与活动的每一位成员提供了向其他成员学习、拓展自身的良好机会。

（3）教学相长，师生共赢：总结会中，角色互换，学生作为教学活动的主体，由于受“要给学生一杯水，教师必需一桶水“的道理影响，会更加用心更加努力准备，并在讲解过程中，学习传授知识给别人的方法并理解其不易，进而理解教师，促进其在未来学习更主动更积极。教师作为教学活动的设计者，合理有效分配任务、用心组织教学过程，完成了建构主义学习过程中的组织者、指导者和帮助者的角色转换，锻炼提高了临床教师的组织协调和社交沟通能力。同时，以学生角色听课，教师能够体会到自己以往教学中的优缺点，学习学生表达知识的好方法好窍门，促进其后续教学改进提高。

2.2.3 注意问题 本教学活动设计，需根据专业见习内容安排课次。教学容量大者，应分次进行，以避免信息量太大，影响吸收率。

2.3 读书报告会

在小组专业见习教学结束后进行。由学生对所见习专业最关注的一个问题，或者针对该专业前期PBL教学讨论中提出的某一问题，通过资料阅读、文献查检等深入学习、探究和归纳后，在规定时间内以PPT的方式，向全组同学汇报。

2.3.1 具体做法 （1）早布置：学生入科首次课，即安排本项工作。给学生充分发现问题、研究问题、解决问题、归纳表达的时间。

（2）提前看：汇报前两天，老师收集学生汇报内容，仔细过目，必要时邀约同行或其他专业教师集体小讨论，以便学生汇报时进行有的放矢地引导和评议。

（3）定时间：汇报时间为每人10分钟，抽签决定汇报顺序，时间到，即终止。

（4）互提问：每名学生汇报完毕，同学、老师分别提问，汇报者进行答辩。如果提不出问题，至少也要提一条意见或者建议。

2.3.2 意义 （1）培养学生学会解决临床实际问题：读书报告会，让学生们通过专业见习，发现问题，提出问题，最终要求其分析问题、解决问题，并将综合结果在一定时间内表达给其他人，使记忆知识转变为批判性思维，激发锻炼了学生搜集信息、分析评价和整合信息的能力。这一过程，对学生后期实习乃至临床实际工作时，将特有的临床表象与相关疾病因素、疾病特点进行关联思考、归纳概括，并在此基础上借助其他信息、辅助手段或证据，做出正确的临床诊断继而有效解决临床问题具有深远意义。

（2）培养激发学生多种潜能提升：有学者[8]认为，教学是“帮助别人实现自身各方面发展潜力的人的行为”。读书报告会，不仅促使学生获得新知识、提高阅读文献的能力，同时也提高了自我学习和终生学习的能力；对其语言表达沟通能力、时间管理能力也有所促进。互提问环节的思维碰撞，对正向促进学生评判性思维能力也大有裨益[9]。

（3）促进学生质疑探索转化学习：学习能让人思考和质疑思维方式、行为、假设、信念与价值等方方面面的问题，从不同的角度考虑问题，并在不同方面获得有益的改变，即为“转化学习”[3]。其意义在于引导学生：从死记硬背式的学习转化为整合信息用于决策判断；从专注于个人的知识获取转化为有效的团队合作而获取核心能力；从不加批判的接受教育信息转化为借鉴他人经验、致力于自我需求提升和创新[10]。读书报告会报告的内容，基于学生在专业见习过程中或者既往PBL教学讨论中发现、关注或者提出的某一问题，经过自身钻研探究而得出的一个结论或者解释。该结果并不重要，重要的是该学习过程以及在过程中学生对知识的理解、建构与转化。学会或者懂得了如何结合临床实践进行学习和探索。转化学习，也许是建构主义学习理论的终极目标、最佳结果。

2.3.3 注意问题 对学生报告中的错误观点和不严谨学风教师要及时予以明确地批评指正。前者考验教师的知识储备，有条件者，可邀请不同资质的同行来参加学生读书报告会。后者则要求教师要有真正的教书育人观，注意全面育人。

3 结束语

一般的教师教知识，好的教师教过程，卓越的教师教给学生智慧[11]。正如联合国教科文组织在《学会生存——教育世界的今天和明天》中所指出的：教师的职责中传递知识的部分已经越来越少，而越来越多的是激励思考；除了他的正式职能以外，他将越来越成为一位顾问，一位交换意见的参加者，一位帮助发现矛盾论点而不是拿出现成真理的人。他必须集中更多的时间和精力去从事那些有效果的和有创造性的活动：互相影响、讨论、激励、了解、鼓舞[12]。这其实正是建构主义学习理论下教师职责的具体要求写照。临床见习教学中的病例分析讨论、小组总结会和读书报告会，较好地践行了临床教师这一职责，也受到了学生的欢迎与好评并取得实效，近几年毕业考试，本院学生成绩一直名列前茅。