1例脑梗死患者合并气管切开术护理体会

刘淑芳

（内蒙古包钢医院神经内科，内蒙古 包头 014010）

0 引言

脑梗死又称缺血性脑卒中（Cerebral Ischemic Stroke），是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。多见于45～70岁中老年人。发病较急，多无前驱症状，治疗病程长、恢复慢、预后差、致残率与病死率高[1]。

气管切开术（Traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。我科于2017年9月成功收治1例大面积脑梗合并气管切开术患者，现将护理体会报道如下。

1 一般资料

患者李某，男，57岁，汉族，主因“突发头晕恶心，言语不清，右侧肢体麻木力弱4天”于2017年9月 2日入院。查体，T37.1℃、P97次/min、R20次/min、BP164/94mmHg。神志清楚，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆。直径3.0mm，光反灵敏。既往高血压史多年，血压最高BP210/130mmHg。辅助检查：头颅CT示桥脑右侧，双侧基底节区，左侧丘脑腔隙性梗塞，右侧顶叶脑梗塞。入院后患者呼吸困难明显，于入院当日在喉镜明示下自第二第三环状软骨间隙穿刺予气管插管，纱布缚于颈部固定，套管接呼吸机辅助呼吸，并予脱水、活血化瘀、镇静、营养神经等治疗。9月16日呼吸机脱机，9月30日封管成功，拔除气管插管，经精心护理，患者无并发症，顺利出院。

2 护理

2.1 呼吸系统监测

（1）将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的单独病室内，良好的医疗环境是防止切口感染的重要条件之一。室温保持在18～21℃，湿度相对在60%左右。气管套口覆盖2～4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿化器，定时以紫外线消毒室内空气；（2）充分湿化：气管切开后病人吸入的空气绕开了具有温润和温暖功能的上呼吸道，失去湿化功能，易引起多种并发症。常采用下列方法湿化：①加温加湿器，家属可自行购买一套，便于湿化；②持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在4～6滴/min，每昼夜不少于200mL。最常用的湿化液有生理盐水，0.45%的氯化钠，无菌蒸馏水，以及抗感染类药物沐舒坦。湿化液的温度控制在32～35℃[2]；（3）每次给病人翻身时拍背，拍背时手作空心状，自上而下，由外而内，使病人将深部的痰液咳出，痰液多时，及时用负压吸引器将痰液吸干净。保持呼吸道通畅，防止痰液堵塞；（4）气管切开每日换药一次，如果弄脏随时更换，保持切口干燥清洁，换药时动作轻柔防止套管脱出，并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症[3]；（5）每日生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁，预防并发症。监测伤口有无感染的症状和体温的变化，患者入院后第3天体温上升最高达38.9℃遵医嘱合理使用抗生素后，于第9天开始体温逐渐回落，保持在36.7～37.1℃[4]；（6）经常检查套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固，限制头颈部过渡的伸展，查看气囊的充盈程度并定时放气，检查套管有无脱出，如有脱出及时通知医师，协助重新插管；（7）向家属进行健康教育，讲解预防感染的知识。

2.2 拔管护理

拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验[5]。患者于9月22日开始堵管，第1天封塞住1/3，晚上患者感呼吸困难，自行拆除封管胶布，第2天可坚持耐受。第4天封塞1/2，第5天全堵塞，封堵24～48h后患者无明显呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽，进行拔除气管套管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2～3d后愈合。

2.3 肢体功能护理

（1）急性期嘱患者卧床休息，患者入院后左上下肢肌力5级、4级，右上下肢肌力分别1级、1级，肌张力偏高。安置舒适的体位，保持患者右侧患肢体保持功能位，关节下放置小枕，足底踩于硬物上，防止足外翻。建立翻身记录卡，每2h翻身一次，适当减少患侧肢体卧位时间；（2）向家属讲解及早功能锻炼，疾病恢复越早的关系，指导进行患肢被动功能锻炼；（3）按摩患侧右侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，指导病人睡前用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环，同时注意水温，防止烫伤；肢体被动运动方法是从小到大，由弱到强，循序渐进[6]；（4）告知患者前半年锻炼尤为重要，在病情允许情况下鼓励患者使用左侧肢体从事自我照顾；（5）遵医嘱积极应用生物电反馈和超生波治疗促进肢体功能康复；（6）床上运动时注意加强安全防护，使用床挡并有专人陪护，防止跌倒，坠床，压疮等护理不良事件。

2.4 神经系统监测

（1）运用心电监护仪密切监测生命体征和血氧饱和度的变化，如发现血氧饱和度低于80%，密切注意呼吸道堵塞情况，观察瞳孔和对光发射情况，及时掌握病情变化，为治疗护理提供依据[7]；（2）观察患者的意识状态和肢体感觉运动功能，有无神经功能异常，使用保护性约束，防止拔管和坠床等意外；（3）动态血压监测，患者既往高血压史多年，积极给予药物控制血压，防止血压过高，造成脑血管损伤，同时警惕血压过低引起脑组织灌注不足；（4）遵医嘱使用营养神经，促进脑细胞代谢，改善脑循环药物，注意监测水电解质及酸碱平衡的情况。

3 健康教育

3.1 心理护理

（1）加强与病人接触交流，由于气管导管的插入，患者暂时不能用口进行交流，同时进食也会受到影响，导致情绪低落、烦躁，甚至一度对治疗产生抵触，指导其运用身体语言，书写等交流方式，鼓励家属多探视，亲人的陪护可以帮助其树立积极康复的心理状态[8]；（2）向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，讲解该疾病治疗的成功案例，改变以往不良生活习惯，培养乐观情绪，使其对战胜疾病建立正确长期的信念。

3.2 饮食指导

（1）制定饮食计划，在患者参与下制定进食的种类，次数，量及食物的温度；（2）指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食；（3）控制总热量，饮食要有规律，逐渐由流食，半流食，向软食过渡，鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进[9]；（4）进食时应放松气囊，进食速度缓慢，发生呛咳立即停止进食，如有误吸及时吸出，保持呼吸道通畅。

3.3 出院指导

出院后休息3个月，严格按医嘱用药，有规律安排作息时间，合理饮食，避免过渡劳累和情绪激动，避免去人群密集的地方和参加社会活动，积极控制原发疾病和感染，定期检测血压和血脂[10]。3～6个月后，适当增加活动，坚持康复训练，注意量力而行，如有不适及时随诊。

综上所述，脑梗死合并气管切开术患者及时采取了气管切开术，术后密切观察患者生命体征及血氧饱和度等积极有效的护理措施，保证营养，预防并发症，促进患者早日康复。