乳腺癌患者PICC导管非计划性拔管的危险因素分析

金娜

（内蒙古包头市肿瘤医院，内蒙古 包头 014030）

0 引言

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Cathete, PICC）是目前肿瘤患者化疗首选的给药方式，其头端位于上腔静脉，可避免长期输注化疗药物和高浓度药物引起的静脉炎，同时避免药物外渗，留置时间可长达一年，在肿瘤内科广泛应用[1]。而在计划之外拔管指病人计划的治疗时间还没有到，但因为各种各样的因素而致使的导管不可以再沿续利用，因此在计划外提前撤除的情况[2]。PICC导管的脱离不仅将会严重影响导管的日常利用，而且还会致使发生非正常拔管。而再一次置管，除了会加重病人的苦痛和经济压力以外，还会导致极容易产生护患纠纷这类隐患问题。在2017年1月至2018年6月，本科室280名乳腺癌患者在使用PICC导管的过程中，产生了24例在计划之外拔管的情况。现本文通过对2017年1月至2018年6月出现非计划拔管问题的24名患者进行回顾性研究，查询并剖析与其有关的明显将产生风险的要素，并提出有关的管理方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料

挑选2017年1月至2018年6月在本院治疗的280名运用PICC导管的乳腺癌病人，之中含24名非计划拔管者；年龄分布在25～61岁，平均（41.68±5.59）岁；将病人的基础临床资料进行比较，分析得出其差别微小，P＞0.05，具有可比性。

1.2 置管方法

所用PICC管为美国BD公司所出产，型号为4f，这款PICC管长65cm。病人的患肢外展角度大约为90°，置管方法：（1）肘窝上四横指置管：穿刺部位选择在肘窝上3～10cm，取贵要静脉或肱静脉。置管前由操作熟练的护士进行评估，穿刺方法有以下3种：①血管可见或可触摸到的弹性良好的血管，可选择按常规盲穿法行上臂PICC置入。②微插管鞘技术（MST）是利用套管针或小号针头进行静脉穿刺，进入血管后通过套管或穿刺针送入导丝，再拔出穿刺针或套管，使用手术刀稍微扩张皮肤，将插管鞘（可撕裂型）组件沿导丝送入后同时拔出导丝，留下插管鞘，通过插管鞘置入PICC到预测量的长度。血管可见或可触摸到，但血管较细，传统盲穿法存在困难，可尝试此置管方法行上臂PICC置入。③超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入。（2）传统盲穿肘窝下两横指的方法：穿刺部位选择在肘窝及肘下2cm，取肘正中静脉或贵要静脉，按常规进行PICC。

1.3 观察指标

观察常规拔管、计划之外拔管各自出现的概率。思考致使病人PICC在计划之外拔管的缘由，和在计划之外拔管是否跟病人的年纪、置管于肘窝下、药物浓度过高、留置导管时间过长等因素存在某种关系。

1.4 统计学方法

运用统计学软件（SPSS 24.0）对所获得的数据进行研究分析，运用百分比（%）显示计数资料，应用χ2检验，运用（±s）表示计量数据，进行t检验，P＜0.05表明其差异具有统计学意义。

2 结果

（1）以下是PICC导管患者发生在计划之外拔管原因的数据：其中导管发生堵塞的患者有7名，概率为29.1%；发生导管感染的患者有5名，概率为20.8%。产生血栓的患者有3名，概率为12.5%；发生导管脱落的患者有3名，概率为12.5%；患有上腔静脉压迫综合征的患者有2名，概率为8.3%；其他4名病人的概率为16.7%。

（2）以下为PICC导管患者发生在计划之外的具风险的拔管因素数据：指标在60岁以上、60岁以下分别为14例、10例；肘窝上四横指置管法8例，传统盲穿肘窝下两横指法16例；置管时间在30d以上20例，置管时间在30d以内4例。

3 讨论

肿瘤内科入院病人PICC非计划拔管含风险的要素剖析。

3.1 年纪

岁数高于60岁的病人（包括60岁）非计划拔管几率明显大于中年、青年的病人（P＜0.05），估测这和老年患者身体机能下降、自知力较低、健忘、皮肤松弛、自我保护意识方面缺少对留置导管的保护概念等有关，甚至有的病人对PICC导管具有强烈的厌恶之意，一旦有一点不适便要求拔管。因此对于此类患者相关护理人员除了置管前要对病人的血管进行测评以外，还要顾忌到病人的年纪和身体机能、自理能力等，当病人表示对置管后产生的强烈不适后，马上采取相关措施。

3.2 部位

肘窝上四横指置管法非计划拔管几率显著低于传统盲穿肘窝下两横指的方法（P＜0.05），有资料表明，置管部位和感染几率有很大关联，当使用肘窝下两横指置管时感染的几率显著高于使用肘窝上四横指置管[3]。预估这是因为当运用肘窝上四横指置管法时运用了B超引导、穿刺针较细、活动大都可以避过肘关节、大幅降低了机械摩擦；而运用肘窝下两横指法置管时，则是基本依靠经验和技术盲穿置入，且所使用的穿刺针颇大、置管的时间长。因此当提示护理人员，在进行置管部位的选择时，为了病人置管期间的安全问题着想，当尽量选择以肘窝上四横指实施穿刺。

3.3 时间

有相当多的病人在经过长时间的多次反复化疗后，中性粒细胞的数量开始明显减少，并且身体的免疫能力也开始随之降低，本组置管时间在30d以上的病人的非计划拔管几率明显高于置管时间在30d以内的病人。据相关实验显示，导管堵塞时间与置留时间成正比[4]。这是因为当长期留置导管以后，管道尖端会形成纤维蛋白鞘，这些纤维蛋白鞘会在管道的周围形成一些微小血栓并会堵塞导管，从而对血管内膜产生一定的伤害。所以，护理人员应当每天都对留置导管的必要性进行评估，以防止产生不必要的长时间留置。

3.4 药物浓度

因为处于肿瘤内科的病人基本都是晚期肿瘤，所以很多病人都对营养支持有所需求，而营养高、浓度高的药物，譬如输血、脂肪乳、血制品、甘露醇等药物，在使用之后的非计划拔管的几率均高于一般药物，大多会产生导管堵塞的症状，即采用5000IU/mL尿激酶负压回吸导管内溶栓术[5]。据资料显示，静脉营养液的pH值会明显影响脂肪乳的稳定性。当pH值＜5时，会使脂肪乳的稳定性失去，当pH值＞6.6时将会产生相当多的磷酸钙沉淀[6]。由此，我们可以得出的结论是：对于那些所需要的意在保持血管活性的药物，会在PICC内因为管腔流速过慢而发生沉积，从而堵塞导管。因此相关护理人员要做的就是，尽可能地将长期补液在24h内皆以均匀的速度不断泵入其内，从而维持PICC管路长期的持续正压给药[7]。当需要输入好几种药物时，相关护理人员要科学的规划好输液次序，因此就要求护理人员要牢牢地掌握有关药物配伍禁忌方面的知识，以避免产生沉淀结晶堵管。

4 小结

利用PICC导管对乳腺癌病人进行化疗输液，可以明显降低多次重复穿刺对病人产生的伤害，并且还能强力有效地维护了病人的血管安全，可以有效防止由化疗药物外渗对病人的血管和组织产生的伤害和损失，其不失为一种安全、有效的输液通路[8]。对留置PICC导管的病人，依据其非计划拔管的缘由进行剖析，对其进行科学合理的健康教育，告知其有关PICC留置导管的相关知识并主要讲解PICC留置导管较传统方法的优势和好处，将会显著提高病人对所患疾病和疾病治疗的认知，并能大幅提升病人对治疗、护理的顺从性[9]。另一方面，还可以提升病人对导管的自我维护意识，懂得了自我维护导管的方法，这将对大幅度减少PICC导管并发症事件产生深远的影响，不仅可以增加导管的使用寿命，还可以显著提高对病人的治疗过程中的顺利程度，且效果都非常好[10]。

综上所述，年纪、置管部位、置管时间以及药物浓度等皆是PICC导管非计划拔管的大风险要素，所以我们应当根据上文中所描述到的要素采取针对性的方案，从而真正行之有效地降低非计划拔管的几率。