武汉市涂阳肺结核患者药物治疗依从性的影响因素分析

连展 王婷萍 杜鹃

据WHO调查显示，全球2016年新增的结核病患者和多耐药结核病患者，中国都占有非常高的比例[1]。患者依从性是指患者的行为(如服药、饮食合理、改变其他生活方式等)与医嘱的一致性，这也是医疗实践和患者预后的一个重要过程[2]。由于抗结核药物治疗的疗程较长，且大部分治疗在院外完成，患者极易出现不规则治疗，从而导致治疗失败和耐药性出现[3]。为了解武汉地区涂阳肺结核患者药物治疗依从性的现状和相关的影响因素，做了如下研究。

资料和方法

一、临床资料

于2013年11月至2015年5月，采用简单随机抽样法抽取在武汉市结核病防治所登记的356例肺结核患者为研究对象，患者均痰涂片阳性，经菌种鉴定为结核分枝杆菌。

二、问卷调查

采用问卷调查的方式，利用设计好的结构式问卷，由经过培训的调查员采用一对一方式进行调查，并成立课题组长负责对问卷工作进行督导、检查和复核验收，发现质量问题及时纠正，确保问卷调查合格。调查内容包括：(1) 人口学因素：年龄、性别、职业、文化程度、结核病知识的知晓情况，并发症以及不良反应；(2) 采用Morisky依从性量表(MMAS)统计患者的药物治疗依从性[4]。共发出问卷356份，收回有效问卷342份，有效率96.07%。

三、判断标准

规则治疗(依从)指患者全疗程在规定时间服用抗结核药物的次数占应服药次数的90%以上；不规则治疗(不依从)指在规定疗程内漏服抗结核药物次数超过应服药次数的10%或在规定疗程结束前2周有停止服药情况[3]。

四、统计学分析

结 果

一、患者的一般情况

342例患者中男283例，女59例，年龄17～72岁，平均(46.73±13.67)岁；武汉市本地人口305例，暂住人口37例；初治涂阳患者273例，复治涂阳患者69例；肺结核并发糖尿病28例、慢性阻塞性肺疾病26例、支气管扩张3例、肺癌2例、肺炎2例、慢性肺源性心脏病2例、急性呼吸窘迫综合征1例、气胸1例；初次X线胸部摄影结果显示，病变部位主要分布于双肺中上野201例、中下野96例、下肺野单发45例； 出现药物不良反应患者为87例。

二、 患者药物治疗依从性情况的单因素分析

342例患者中，不规则治疗的患者有39例，占11.40%， 其中不规则药物治疗累计时间<1个月者18例，不规则药物治疗累计时间>1个月者10例，自行停药11例；规则治疗的患者303例，占88.60%。不规则服药的主要因素包括：对疾病的有关认识不足15例，药物不良反应13例，忘记服药10例，交通不便6例，其他原因(忘记买药、心理抗拒等)10例。对规则治疗和不规则治疗患者的不同年龄、不同服药方式、不同职业、不同参保类型和患者对疾病的认知情况等影响因素进行单因素分析，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，具体见表2。

三、 影响患者药物治疗依从性的多因素分析

以药物治疗依从性为因变量，以单因素分析的所有变量为自变量分别引入logistic回归分析[5]，结果发现，参加城镇职工医疗保险、对结核病防治知识有正确的认识为患者良好依从性的保护因素(P<0.05)，具体见表3。

表1 各变量的赋值情况

注a：包含无职业者、服务员、销售人员、公司财务人员等;b：包含无医疗保险、商业医疗保险

表2 不同影响因素对规则与不规则治疗肺结核患者药物治疗依从性的单因素分析

续表2

注a：包含无职业者、服务员、销售人员、公司财务人员等;b：包含无医疗保险、商业医疗保险

表3 342例肺结核患者药物治疗依从性的多因素logistic回归分析

讨 论

肺结核是严重危害人类健康和生命安全的慢性呼吸道传染性疾病，也是全世界面临的重大公共卫生问题之一。我国结核病疫情仍然十分严峻，据WHO统计，2016年全世界新发肺结核患者630万例，我国居全球第三位[1]。

随着抗结核新药的不断问世，以及“早期、联合、适量、规律、全程”用药原则的推广，结核病的治愈率已明显提高。然而，由于治疗过程中大部分时间缺乏医生监管，且治疗过程较长，患者极易出现不规则治疗甚至退出治疗；毋庸置疑，患者的治疗依从性是影响其治疗效果的关键因素[6]。本研究结果显示，武汉市患者总体的治疗依从性为88.60%，低于上海市(97.2%)[7]，与江苏省接近(87.8%)[3]，略高于中国偏远地区(83.2%) 和四川省自贡市(81.9%)[8-9]，明显高于贵州省山区(72.1%)[10]。这提示武汉市整体结核病的防治工作取得了较好的成绩，但仍低于“十三五”全国结核病防治规划的治疗率达到95%的要求。

本研究中，导致肺结核患者发生不规则治疗的原因之一是对疾病认知不足，这也是较多临床研究结果揭示的危险因素之一[11]，因此加强结核病相关知识的宣传，提高患者的知晓率，对改善其依从性具有重要意义。

近年来，国外学者也对结核病患者治疗不依从的相关因素展开了研究，发现年龄较大、远离家庭生活、居住拥挤、缺乏家庭支持等都是引起患者不规则治疗的原因[12-13]。这表明患者的社会生活状况明显影响了结核病的治疗。本研究中，有家庭成员督促的患者其规则治疗比例较高，与宋涛等[14]研究相似，也说明家庭支持的重要性。有人监督的服药人员比例低于50%，说明DOT虽然已经逐步被纳入我国结核病防治规划的主要措施中，但其推广还是存在一定难度[15]。从职业分布来看，农民的服药依从性最低，与多篇报道一致[16]，这不仅与患者本身文化水平较低、对疾病的严重危害认识不足有关，也因外界对其服药督导不够重视所致。

随着我国居民保险意识的提高，保险的普及率不断增加，本研究纳入城镇职工医疗保险的患者药物治疗依从性最高。虽然目前国家对肺结核患者的部分治疗实施免费政策，但在诊断和治疗过程中需要做的某些检查和辅助治疗药物仍需要患者自己承担，这也加重了患者的经济负担[17]。可见，扩大医疗保险覆盖面，对于减轻肺结核患者的负担，提高其药物治疗依从性具有重要意义。

值得注意的是，笔者发现17～岁不规则治疗的构成比相对其他年龄组较高，虽然在大部分调查中年龄并非是结核病患者药物治疗依从性的影响因素，但也有文献报道青壮年肺结核患者存在明显的就诊延迟现象[18]。不规则治疗的患者年龄层次下移，一方面说明中老年人对自身健康状况的重视，而另一方面也反映了年轻人存在不良的生活习惯，同时，年轻患者流动性强、工作不稳定、保健意识薄弱，也是他们难以坚持治疗的原因[19]。

肺结核患者治疗管理的依从性是决定化疗效果和患者转归的关键因素之一，根据本研究的结果，探索适合武汉地区人群的结核病管理模式，减少复治和耐药结核病患者的产生，对结核病的防治工作具有重要意义。由于本研究并未对患者的初治和复治、并发疾病、疗程长短及不同的治疗方案等进行分析，更全面的结核病患者依从性研究还有待更完整的临床分析。

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