2011—2016年合肥市非结核病防治机构网络报告肺结核患者追踪未到位的影响因素分析

曹红 王莉丽 邓继祥

非结核病防治机构(简称“非结防机构”)转诊肺结核患者是结防机构发现肺结核患者的最主要方式，而患者追踪是对转诊工作的一个重要且必要的补充。2010年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，首次就诊于综合医院、乡镇卫生院及私人诊所等的肺结核患者占93.1%， 而首次就诊于结防机构的患者仅占6.9%[1]。实施DOTS策略后肺结核患者成功治疗率已得到很大提高[2]，因此非结防机构发现肺结核患者要及时转诊到结防机构就诊，对转诊未到位的患者需要结防机构进行追踪，但由于受到多方面因素影响，有部分患者未能及时追踪到位。按照国家结核病控制策略要求，应做到早发现早治疗患者，发现一例治疗管理一例，以减少传染源的传播，有效遏制结核病疫情。本研究通过对合肥市非结防机构网络报告肺结核患者追踪未到位的原因及影响因素进行分析，为进一步提高肺结核患者的总体到位率及今后加强结核病防治工作提供依据。

对象和方法

1.研究对象：收集国家《结核病信息管理系统》中2011—2016年合肥市非结防机构网络报告的肺结核患者及疑似肺结核患者信息。

2.患者信息收集流程：第一步，合肥市结防机构每天通过网络报告系统主动搜索非结防机构报告的肺结核及疑似肺结核患者信息，对没有及时到结防机构就诊的肺结核患者及疑似肺结核患者进行追踪，很多患者需要多次电话追踪或者上门现场追踪，对追踪仍然未到位的患者了解其未到位原因。由于专报网可记录的信息有限，先将追踪情况填写在追踪登记本中，同时为了方便信息共享，等追踪患者有结果时再将追踪的结果整理好录入到专报网，将未到位原因填写在结核病信息管理系统中“追踪未到位原因栏”、详细信息填写在“追踪信息备注栏”中。第二步，按照现住址为“合肥市”、录入日期为“2011年1月1日至2016年12月31日”导出非结防机构报告的所有肺结核患者及疑似肺结核患者(剔除重复登记卡)，根据“追踪未到位原因栏”和“追踪信息备注栏”填写的信息，将未到位原因归纳整理分为非结防机构因素(结核病待排除、地址不详、查无此人、综合医院截留、省级结核病专科医院出院带药和辖区外就诊)、结防机构因素(电话错误或无人接听，其他原因未到位)和患者自身因素(药物不良反应、年纪大行动不便、否认结核病、并发其他疾病、拒绝就诊、外出和死亡)3大类15小项[3]。

3.相关定义：(1)结防机构：指疾病预防控制中心和结核病定点医院；非结防机构：指结核病定点医院以外的所有医疗机构。(2)追踪到位率: 指一定期间内，某辖区内非结防机构网络报告的应转诊但未到位的肺结核及疑似肺结核患者，通过结防机构追踪后到结防机构就诊的肺结核患者和疑似肺结核患者所占的比率(%)。(3)总体到位率: 指某一期间、某一辖区通过非结防机构转诊和结防机构追踪到位的和其他情况下到位的肺结核及疑似肺结核患者例数占应转诊的肺结核及疑似肺结核患者例数的比率(%)，即总体到位率=(转诊到位患者例数+追踪到位患者例数+其他到位患者例数)/应转诊患者例数×100%。(4)应追踪患者例数=网络报告转诊患者例数-转诊到位例数-其他到位例数；同时，应追踪患者例数=追踪到位患者例数+追踪未到位患者例数+未追踪患者例数+无追踪信息患者例数；网络报告应转诊患者例数=报告患者例数-重报患者例数-住院患者例数+出院患者例数；“其他到位”为专报网设置选项。

4.统计学分析：运用Excel软件对纳入研究的肺结核患者信息进行整理和汇总，以构成比作为主要评价指标；采用SPSS 19.0软件进行数据的logistic 影响因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.非结防机构网络报告肺结核患者及疑似肺结核患者情况：2011—2016年各级各类非结防机构共报告应转诊肺结核患者及疑似肺结核患者37 854例, 总体到位患者36 286例(95.86%)；应追踪患者16 484例，追踪到位患者14 916例(90.49%)，追踪未到位患者1561例(9.47%)，7例(0.04%)无追踪信息分别为2011年5例、2015年2例(表1)。

2.患者追踪未到位原因：1561例追踪未到位患者中，因为患者自身因素导致的有703例，主要原因有药物不良反应、年纪大行动不便和否认结核病等共7项；其次是非结防机构因素458例，主要原因有结核病待排除、地址不详和查无此人等共6项；结防机构因素有400例，主要原因有电话错误或无人接听和其他原因未到位(表2)。

表1 2011—2016年合肥市非结防机构网络报告肺结核患者及疑似肺结核患者转诊追踪情况

注总体到位患者例数=转诊到位患者例数+追踪到位患者例数+其他到位患者例数；应追踪患者例数=网络报告应转诊例数-转诊到位例数-其他到位例数=追踪到位患者例数+追踪未到位患者例数+未追踪患者例数+无追踪信息患者例数；“其他到位”为专报网设置选项，到位方式既不是转诊也不是追踪

表2 2011—2016年合肥市非结防机构网报患者追踪未到位原因分布情况

注“其他原因未到位”是专报网追踪未到位原因中设置好的选项；“并发其他疾病”指结核病患者并发高血压、糖尿病、癌症等重症疾病

3.影响患者未到位的单因素分析：根据追踪未到位原因栏和追踪信息备注栏填写的信息，对追踪未到位患者的性别、年龄、报告医院类别、住址所属地区、职业、患者分类等6项进行单因素分析，其中患者的性别差异无统计学意义(P>0.05)，其余5项对患者追踪是否到位均有不同程度的影响(P值均<0.05)(表3)。

4.影响患者未到位的多因素logistic 回归分析：对单因素分析中有统计学意义的年龄、报告医院类别、住址所属地区、职业和患者分类等5项作为自变量，将是否追踪到位作为因变量，运用多因素logistic 回归的方法进行分析，纳入模型标准为0.05，分析因素赋值见表4。多因素分析结果显示：年龄段在25～、45～、55～岁组对患者未到位率的影响分别是0～岁组患者的1.80倍、1.91倍、1.77倍；除其他非结防机构外，外地医院等8个类别的非结防机构报告的患者对未到位率的影响分别高于乡镇(社区)医院，差异有统计学意义(P值均<0.05)；除瑶海区外，现住址为庐阳区等7个地区的患者未到位率均较包河区高，差异有统计学意义(P值均<0.05)；职业对患者的未到位率有影响，差异有统计学意义(P值<0.05)，但各职业较商业服务类职业差异均无统计学意义(P值均>0.05)；患者分类对患者的未到位率无影响，差异没有统计学意义(P值>0.05)，但确诊患者未到位率低于临床诊断患者，差异有统计学意义(P值<0.05)(表5)。

讨 论

2004年国家实行传染病网络直报制度后，结防机构可以通过网络直报系统主动搜索各级各类非结防机构报告的肺结核患者及疑似肺结核患者, 对没有及时到结防机构就诊的肺结核患者及疑似肺结核患者进行追踪，由于总体到位例数为转诊到位例数与追踪到位例数及其他到位例数之和，所以通过提高追踪到位率，能有利于提高总体到位率，但仍然有部分患者因为各种原因没能追踪到位。2011—2016年合肥市各级各类非结防机构共报告肺结核患者及疑似肺结核患者37 854例，总体到位患者36 286例(95.86%)，达到了《“十三五”全国结核病防治规划 》指标要求，但除了7例患者未追踪或无追踪信息外，仍有1561例(4.12%)的患者追踪未到位，由于结核病是呼吸系统传染性疾病，未到位患者对结核病疫情控制的影响不可忽视，有必要对追踪未到位患者进行原因分析。

表3 不同因素影响患者未到位的统计学分析

注报告患者例数不包括7例未追踪或无追踪信息；“其他专科医院”指精神病院、肿瘤医院等专科医院；“外地医院”指合肥市区域外的医院；“其他非结防机构”指学校校医院、厂矿医院、监狱医院等；职业中“其他”包括干部职员、散居儿童和职业不详等

表4 影响因素赋值表

表5 不同因素影响患者未到位的多因素logistic 回归分析

续表5

注“其他专科医院”指精神病院、肿瘤医院等专科医院；“外地医院”指合肥市区域外的医院；“其他非结防机构”指学校校医院、厂矿医院、监狱医院等；职业中“其他”包括干部职员、散居儿童和职业不详等；“-”为赋值参照，以上各影响因素内组间比较均以第一组为参考标准

本研究参照李新旭等[3]研究中的分类情况，将患者追踪未到位原因分为患者自身因素、结防机构因素和非结防机构因素。本研究中患者自身因素占45.04%(703/1561)，是追踪不到位的主要因素，其中排在前三位的原因分别为患者死亡(15.19%)、外出(12.17%)和拒绝就诊(11.85%)。李婷等[4]研究指出结核病复治患者病死率高于初治患者，解释了结核病高死亡率的原因，提示一定要加强肺结核患者的规范治疗管理，坚持做到早期、适量、联合、规律、全程的用药原则，减少复治患者的产生，是减少结核病死亡的根本措施[5]。流动人口结核病是我国当前结核病控制工作中所面临的又一个严峻挑战[6]，赵梅桂等[7]报道追踪未到位患者中流动人口占99.97%，这类人群往往由于生活环境和经济条件较差，以及工作不稳定，比较容易感染结核分枝杆菌，患病后又会因身体原因不能正常工作，经济上得不到保证, 很容易出现不及时就诊或在外地不规范治疗的现象[8]，导致治疗成功率偏低，与张玉等[9]的报道相符，针对这类患者探索有效的治疗管理方式应是今后结核病防治工作的重点内容之一。另外，由于患者不信任结防机构的诊治水平等原因而拒绝就诊于结防机构也是追踪未到位的重要原因，需要结防机构加强自身建设，改善就诊环境和提高业务水平。

本研究表明，年龄是患者追踪未到位的影响因素，年龄段在0～24岁的人群主要为学生，由于学生是特殊群体，是结核病发病的易感人群，陈伟等[10]报道学生因为结核病防治知识欠缺，患病后担心影响学业不愿意去结核病定点医院就诊，故学校需要采取有效措施加强结核病防治知识宣传，引导学生患病后及时去结核病定点医院进行规范治疗。另外本研究还表明，追踪未到位结核病患者中老年患者所占比例较高，与李军等[11]报道一致，因此需要加强对65岁以上患者进行结核病防治知识和国家结核病控制政策宣传，采取送医上门等措施提高老年患者到位率。

《全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》结果显示，综合医院等非结防机构仍然是肺结核患者就诊的首选场所[1]。本研究显示，不同类别的医疗机构报告的患者追踪未到位比率有较大差别，外地医院报告的患者追踪未到位比率最高，与李玉环等[12]报道一致。由此可见，对外地报本地患者的追踪，是追踪工作中的一个难题，今后可能需要从国家层面上制定一些政策或采取一些措施，能有效促使在外地医院特别是跨省市就诊的患者及时回到当地结防机构登记就诊。其次，需要加强对其他专科和省级综合等医院相关医生的培训和督导检查，提高其对国家现行结核病控制策略的认识，增强其责任心和使命感，促使其向接诊的患者宣传国家控制结核病的政策以及转诊到结防机构的原因；钟威等[13]报道患者拒绝就诊的一个重要原因是医疗机构接诊医生没有对患者做有效的正面宣传，导致结核病患者没有认识到去结防机构登记治疗的必要性和重要性。本研究分析疑似患者追踪不到位构成比在患者分类中最高，患者可能因为没有被确诊而报有侥幸心理，不愿意去结防机构就诊，医疗机构的医生需要加强培训和学习，提高对结核病的诊断水平，对就诊的疑似患者应及早明确诊断。

患者的地址和联系方式是否详细准确关系到结防机构能否追踪到患者，因此医疗机构疫情报告人员在填报传染病报告卡时一定要认真仔细，严格按照要求把患者的姓名、现住址和联系电话等重要信息登记准确[14]。各地结防机构在日常结核病归口管理工作检查时，一定要把报告肺结核患者相关信息填写是否完整、准确作为重点检查内容，特别是未填电话号码、地址不详、学生未填写学校名称和民工未填写工作场所等作为重点问题给予纠正[15]。另外，卫生行政部门应加强对综合医院的行政干预，要求对收治结核病患者的科室取消经济效益指标要求，同时结防机构要经常与医疗机构保持信息畅通和合作，才能有效杜绝医院截留患者的现象发生，提高患者总体到位率。患者住址地区不同，对患者的到位率有较大影响，可能与辖区内结防机构追踪工作力度有一定的关系。按照有关部门对网报未到位患者追踪工作的要求，对电话追踪不到位的患者，需要结防机构派人上门现场追踪，充分利用中央财政转移支付结核病项目经费中的“现场追踪补助”。本研究中有70例患者因为电话错误或无人接听而放弃现场追踪；有330例患者因其他原因未到，但在追踪信息备注栏中未能说明具体原因，无法判断患者追踪未到位的真实情况。据此，结防机构需要采取措施提高追踪工作质量，如电话追踪不到位的患者需要县(区)或乡级结防人员上门追踪，追踪仍然不到位的患者需备注不到位的具体原因。

综上所述，非结防机构网络报告肺结核患者追踪未到位原因受多方面因素影响，且各因素之间往往相互影响，最终会影响患者到结防机构就诊的行为。为促使肺结核患者及疑似肺结核患者及时到结防机构就诊，减少结核分枝杆菌的传播，需要加强结防机构和非结防机构的沟通与合作。另外卫生行政部门必须采取一些切实可行的有效措施，其中建立规范的结核病归口管理制度并落实到位，以及提升结防机构专业技能等措施是提高患者就诊到位的关键。

志谢东南大学流行病与统计学系王莉娜副教授对本研究统计学方面进行了多方面的指导。

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