五脏俞麦粒灸治疗无痴呆型血管性认知障碍临床观察

倪芳英,李丽萍



五脏俞麦粒灸治疗无痴呆型血管性认知障碍临床观察

倪芳英1,李丽萍2

(1.杭州市余杭区第二人民医院,杭州 311121;2.杭州市中医院,杭州 310007)

观察五脏俞麦粒灸治疗髓海不足型无痴呆型血管性认知障碍(VCIND)的临床疗效与作用机制。将92例髓海不足型VCIND患者随机分为麦粒灸组、电针组、西药组,麦粒灸组、电针组各脱落1例,有效纳入患者共90例,每组30例。主穴取心俞、肾俞,配穴取顶中线、额中线、顶旁1线、足三里、三阴交、悬钟、太溪。麦粒灸组与电针组于心俞、肾俞穴分别施麦粒灸法与电针法,余配穴采取常规针刺治疗。每日治疗1次,每星期连续治疗5 d,4星期为1个疗程,共治疗2个疗程。西药组口服吡拉西坦片,每次0.4 g,每日3次,连续治疗8星期。8星期后比较3组患者临床疗效、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分、日常生活活动能力评定量表(ADL)评分及血清同型半胱氨酸(Hcy)和叶酸含量。麦粒灸组总有效率为86.7%(26/30),优于电针组63.3%(19/30)及西药组36.7%(11/30)(＜0.05,＜0.01)。3组患者治疗后MoCA评分、ADL评分及血清Hcy和叶酸含量均较治疗前有明显改善(＜0.01),且麦粒灸组显著优于电针组和西药组(＜0.05,＜0.01),电针组优于西药组(＜0.05)。五脏俞麦粒灸治疗髓海不足型VCIND疗效显著,其对髓海不足型VCIND的治疗作用可能通过降低血Hcy水平及升高血叶酸含量实现。

认知障碍;麦粒灸;电针;头针刺激区;五脏俞;MoCA评分;ADL评分;血清Hcy

无痴呆型血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment no dementia,VCIND)是由脑血管病因素引起的轻度认知损害,该病起病隐匿,是血管性认知障碍(VCI)中最常见类型,其认知功能介于正常与痴呆之间。5年随访发现VCIND患者中有46%进展为痴呆,52%死亡[1]。研究报道[2],VCIND是干预治疗认知障碍的最佳时期。因此,采取有效的治疗措施进行及早干预对延缓VCIND向痴呆发展有重大意义。笔者采用五脏俞麦粒灸早期干预VCIND患者30例,并设电针组和西药组各30例进行对比研究,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

92例髓海不足型VCIND患者均为2016年1月至2016年12月期间杭州市中医院针灸康复科的住院患者,将患者按照计算机随机分组的方法分为麦粒灸组31例、电针组31例和西药组30例。治疗过程中麦粒灸组、电针组各有1例患者因自身原因不能坚持治疗2个疗程,视为中途脱落病例,有效纳入患者共90例,每组30例。3组患者基线特征基本一致(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考2007年《血管性认知功能损害的专家共识》[3]及Petersen RC等[4]提出的VCIND的诊断标准。

1.2.2 中医证候诊断标准[5]

参照2005年版《中药新药临床研究指导原则》中的中医证候诊断标准,制定了如下标准。髓海不足型主要症状为智力减退(思维呆滞、善忘无记、性情改变、语言紊乱),腰膝酸软,疲劳;次要症状为表情呆板,思维迟钝,善惊易恐,头晕,耳鸣,幻听,面颊潮红,夜尿异常,大便失禁。主症具备2项(智能减退必备),次症至少具备2项以上者即可确诊。

1.3 纳入标准[6]

①符合VCIND西医诊断标准;②符合髓海不足型中医辨证标准;③年龄40～80岁;④不符合痴呆诊断标准;⑤简易精神状态评价量表(MMSE)评分,文盲(未受教育)17～20分,小学(受教育年限≤6年)21～23分,中学(受教育年限＞6年)24～27分;⑥蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分＜26分;⑦Hachinski缺血量表(His)评分＞4分;⑧签署知情同意书者。

1.4 排除标准

参照文献[7]及田金洲等[5]制定的《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》中血管性痴呆的排除标准进行评定。①符合美国《精神疾病诊断与统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)痴呆的诊断标准;②中医辨证不符合髓海不足证者;③由其他非血管性因素导致的认知功能减退;④影像学检查未发现脑血管病证据;⑤因患有抑郁症或其他严重精神疾病不能配合检查治疗者;⑥因嗜酒、吸毒或滥用精神类药物无法正确评价认知功能者;⑦有癫痫病史、脑炎病史或能引起痴呆的其他疾病如帕金森病、亨廷顿病、皮克病等;⑧合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统等疾病;⑨接受其他相关治疗影响疗效评估者;⑩年龄＜40岁或＞80岁。

1.5 剔除标准

①治疗中或治疗后发生严重不良反应或严重并发症者;②错误纳入不符合纳入标准者;③合作意识缺乏者;④因观察资料不全无法完成疗效评估者。

1.6 脱落标准

签署知情同意后合格纳入的患者,因自身原因等中途放弃治疗,作为脱落病例。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

治疗期间,3组患者均按常规进行偏瘫肢体康复训练,如合并高血压病、糖尿病、高脂血症等疾病,必须按照最新指南进行降压、降糖、降血脂等对症治疗,要求血压、血糖、血脂控制达标。

2.2 麦粒灸组

主穴取心俞、肾俞;配穴取顶中线、额中线及双侧顶旁1线、足三里、三阴交、悬钟、太溪。嘱患者俯卧位,常规消毒穴位皮肤,先在主穴表面涂抹少量湿润烫伤膏,选用优质纯艾绒,制作底面直径约0.3 cm、高0.5 cm,状如一颗麦粒的圆锥形艾炷,置于穴位上,以线香点燃,艾炷燃至患者感觉灼烫且无法忍受时换1壮,每个穴位灸9壮,灸毕后穴位涂湿润烫伤膏。配穴头皮针穴区采用0.20 mm×25 mm一次性针灸针与头皮呈30°角进针,其中顶中线从前顶穴向百会穴方向针刺15～20 mm,额中线从神庭穴向下针刺15～20 mm,顶旁1线从承光穴向后针刺15～20 mm,以针下有松软感为宜,留针10 h。体针穴位采用0.25 mm×40 mm一次性针灸针双手指压垂直进针,一般进针12～15 mm,进针后施以平补平泻手法,留针30 min。每日1次,每星期连续治疗5 d,4星期为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.3 电针组

取穴同麦粒灸组。嘱患者俯卧位,常规消毒穴位皮肤,主穴穴区依患者的胖瘦情况,选择适宜长度的针具及针刺深度,按常规操作,一般进针10～15 mm,施以平补平泻手法,得气后接HANS-200E型韩式穴位神经刺激仪,选连续波,频率2 Hz,强度以患者耐受为宜,留针30 min。配穴操作方法同麦粒灸组。每日1次,每星期连续治疗5 d,4星期为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.4 西药组

口服吡拉西坦片(北京紫竹药业有限公司,批号150701,每片0.4 g),每次1片,每日3次,餐后服用,连续服用8星期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医临床症状等级积分量表

采用计分方法。主要症状,依其病情轻重程度分别计3、6、9分;次要症状,依其轻重分别计1、2、3分。正常者为0分。分值越低症状越轻。

3.1.2 认知功能检查

分别于治疗前后采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评价患者的认知功能。

3.1.3 生活能力评定

采用日常生活活动能力评定量表(ADL)评价患者治疗前后日常生活能力的改变,分别从吃饭、穿衣、如厕、活动等10个方面进行评价,每项10分,共100分,得分越高自理能力越强。

3.1.4 实验室检查

分别于治疗前后检测血清中同型半胱氨酸(Hcy)和叶酸含量。采血前1 d患者采取非高蛋白饮食,采集空腹12 h后的肘静脉血。

3.2 疗效标准

以中医临床症状等级积分量表得分为主要参考指标,采用尼莫地平法计算公式,疗效指数=[(治疗后积分－治疗前积分)÷治疗前积分]×100%。

显效:疗效指数≥70%。

有效:疗效指数为30%～69%。

无效:疗效指数＜30%。

3.3 统计学方法

数据采用SPSS17.0软件处理,计量资料以均数±标准差表示,组内比较采用配对检验,组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用卡方检验。假设检验统一使用双侧检验,以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组临床疗效比较

麦粒灸组总有效率为86.7%,电针组总有效率为63.3%,西药组总有效率36.7%,麦粒灸组总有效率高于电针组和西药组(＜0.05,＜0.01),电针组总有效率高于西药组(＜0.05)。详见表2。

表2 3组临床疗效比较 (例)

注:与电针组比较1)＜0.05;与西药组比较2)＜0.01,3)＜0.05

3.4.2 3组治疗前后MoCA评分比较

3组治疗前MoCA评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。3组患者治疗前后组内比较,MoCA评分均较治疗前明显升高(＜0.01)。麦粒灸组治疗后MoCA评分较电针组和西药组高(＜0.05,＜0.01),电针组MoCA评分较西药组升高(＜0.05),提示在改善认知功能方面,麦粒灸组效果优于电针组和西药组,电针组优于西药组。详见表3。

表3 3组治疗前后MoCA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与电针组比较2)＜0.05;与西药组比较3)＜0.01,4)＜0.05

3.4.3 3组治疗前后ADL评分比较

3组治疗前ADL评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。3组治疗后ADL评分均较治疗前明显升高(＜0.01)。麦粒灸组治疗后ADL评分较电针组和西药组高(＜0.05,＜0.01),电针组ADL评分较西药组高(＜0.05),提示在改善日常生活能力方面,麦粒灸组效果优于电针组和西药组,电针组优于西药组。详见表4。

表4 3组治疗前后ADL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与电针组比较2)＜0.05;与西药组比较3)＜0.01,4)＜0.05

3.4.4 3组治疗前后血清Hcy、叶酸含量比较

3组治疗前血清Hcy和叶酸含量比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。3组治疗后血清Hcy含量均较治疗前明显降低(＜0.01),血清叶酸含量均较治疗前明显升高(＜0.01)。麦粒灸组治疗后血清Hcy含量较电针组和西药组低(＜0.05),血清叶酸含量较电针组和西药组高(＜0.05),电针组血清Hcy含量较西药组低(＜0.05),血清叶酸含量较西药组高(＜0.05)。详见表5。

表5 3组治疗前后血清Hcy、叶酸含量比较 (±s,mmol/L)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与电针组比较2)＜0.05;与西药组比较3)＜0.05

4 讨论

无痴呆型血管性认知功能障碍起病隐匿,若不及时诊治,最终会发展为痴呆甚至死亡。因此,若能对VCIND早期诊断并施以干预,可以延缓病情发展或使病情出现逆转[8]。目前,由于相关研究尚不够深入,国内外尚无明确证实对VCIND有症状性治疗效果的西药[9]。临床研究表明针灸治疗VCIND疗效肯定,安全性高,尤其在改善症状、延缓病程进展、减少长期服用药物的不良反应及提高疗效等方面有一定的优势[10]。目前已有较多研究证明麦粒灸在防治衰老性疾病方面有较好的疗效[11-12],但在治疗VCIND方面的相关研究较少。研究表明艾炷灸能增强机体清除自由基的能力,从而抑制衰老模型大鼠脑内自由基促发的细胞凋亡,减少神经元的丢失,同时还能通过改善线粒体功能及影响神经元凋亡所需的能量来改善AD脑能量的代谢障碍[13]。研究还证实艾炷灸能通过热力深透的特点改善D-半乳糖衰老小鼠学习记忆能力[14]。

VCIND虽在中医学没有确切的相应病名,但根据其主要临床表现可归属于“呆病”轻证的范畴。《灵枢·海论》中记载“脑为髓之海”“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”,且脑为“元神之府”,认为本病与髓海不足关系密切,病位在脑,髓海不足,脑失所养为其主要病机。五脏俞中的心俞穴具有养心安神、调理气血、调节神明之功效;肾俞穴为肾精之气转输、汇集于背腰部之处,有补肾充脑、填精益髓之功。两穴相配,共起填精益髓、滋补后天之功[15]。顶中线、额中线、顶旁1线均位于督脉及膀胱经的头部循行处,根据《内经》中“督脉者……上额交巅上,入络脑”及“膀胱足太阳之脉……从巅入络脑”的论述,针刺以上区域可起到益智健脑、醒脑开窍的功效,李丽萍教授前期研究已证明头穴区长时间留针能改善VCIND患者的认知功能[6,16]。另外,足三里作为胃经合穴,配伍脾经之三阴交,具有补益气血作用,气血充盛则脑神安;太溪为肾经原穴,配伍“髓会”悬钟穴,起到补肾填精生髓功效。以上诸穴共用,则髓充脑安窍清。

本研究结果表明,麦粒灸组总有效率高于电针组和西药组;麦粒灸组治疗后MoCA及ADL评分与其余两组比较差异有统计学意义,麦粒灸组在改善患者认知功能及日常生活能力上优于电针组和西药组,且麦粒灸组患者血清中Hcy含量明显降低,叶酸含量明显升高。研究证实高Hcy对神经元有毒性作用,直接损伤患者认知功能,而叶酸浓度与血浆Hcy水平呈负相关,增加叶酸的摄入可降低血浆Hcy水平[17-19],故笔者认为麦粒灸可能通过降低Hcy水平,升高叶酸含量而起到治疗VCIND的作用。

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Clinical Observation of Grain-sized Moxibustion at Back-Shu Points of Zang-organs for Vascular Cognitive Impairment-no Dementia

-1,-2.

1..2’,311121,; 2.,310007,

To observe the clinical efficacy and action mechanism of grain-sized moxibustion at Back- Shu points of Zang-organs in treating vascular cognitive impairment-no dementia (VCIND) due to marrow insufficiency.Ninety-two patients with VCIND due to marrow insufficiency were randomized into a grain-sized moxibustion group, an electroacupuncture group and a Western medication group. Since the grain-sized moxibustion group and electroacupuncture group each had 1 dropout case, there were 90 valid recruited cases, 30 in each group. Xinshu (BL15) and Shenshu (BL23) were selected as the major points, with Middle Line of Vertex (MS5), Middle Line of Forehead (MS1), Lateral Line 1 of Vertex (MS8), Zusanli (ST36), Sanyinjiao (SP6), Xuanzhong (GB39) and Taixi (KI3) as the adjunct points. The grain-sized moxibustion group and electroacupuncture group respectively received grain-sized moxibustion and electroacupuncture at Xinshu and Shenshu, and the adjunct points were treated with ordinary acupuncture. The intervention was given once a day, successive 5 d a week, and 4 weeks as a course of treatment, for 2 courses in total. The Western medication group was prescribed with oral administration of Piracetam tablet, 0.4 g per dose, 3 times a day, for successive 8 weeks. The clinical efficacies, Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and Activities of Daily Living (ADL) scores, homocysteine (Hcy) and folic acid contents in serum were compared among the three groups after 8 weeks.The total effective rate was 86.7% (26/30) in the grain-sized moxibustion group, superior to 63.3% (19/30) in the electroacupuncture group and 36.7% (11/30) in the Western medication group (＜0.05,＜0.01). The MoCA and ADL scores and serum contents of Hcy and folic acid were significantly improved after the treatment in the three groups (＜0.01), and the grain-sized moxibustion group was significantly better than the electroacupuncture group and Western medication group (＜0.05,＜0.01), and the electroacupuncture group and superior to the Western medication group (＜0.05).Grain-sized moxibustion at Back-Shu points of Zang-organs can produce significant efficacy in treating VCIND due to marrow insufficiency, and the effect is possibly realized by declining Hcy and increasing folic acid levels in blood.

Cognitive dysfunction; Grain-sized moxibustion; Electroacupuncture; Scalp stimulation areas; Back-Shu points of five Zang-organs; MoCA; ADL; Serum Hcy

1005-0957(2018)02-0174-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0174

浙江省杭州市科技发展计划基金项目(2015KJJ14)

倪芳英(1987—),女,住院医师,硕士,Email:18968056627@163.com

李丽萍(1974—),女,主任医师,博士,Email:llp.doc@163.com

2017-08-20