通督调神针刺法治疗中风吞咽障碍临床观察

张立志,许能贵,李如良,王琳



通督调神针刺法治疗中风吞咽障碍临床观察

张立志1,许能贵1,李如良2,王琳1

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院华南针灸研究中心,广州 510405;2.武警广东总队医院,广州 510507)

观察通督调神针刺法治疗中风吞咽障碍的临床疗效。将60例中风吞咽障碍患者,按随机数字表随机分为治疗组和对照组,每组30例,两组均予神经内科常规治疗,对照组予常规针刺法治疗;治疗组采用通督调神针刺法治疗。每星期3次,10次为1个疗程,1个疗程后观察两组治疗前后洼田饮水试验评级、电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)各指标结果。治疗组总有效率为93.3%,与对照组的66.7%比较差异有统计学意义(＜0.05),治疗组总有效率优于对照组。治疗组和对照组VFSS显示,半流质食物口腔期通过时间、咽期延迟时间、咽期通过时间的组内比较差异均有统计学意义(＜0.05),而两组治疗后组间比较差异均有统计学意义(＜0.05)。通督调神针刺法改善中风后吞咽障碍的吞咽功能优于常规针刺法治疗。

中风并发症;吞咽障碍;针刺;通督调神;针药并用

吞咽障碍是临床中风后常见并发症之一,西医目前主要以基础治疗以及康复训练为主。通督调神针法是以许能贵教授为首的科研团队在多年临床实践和实验研究中探索出的治疗缺血性中风病的有效方法,在临床上治疗中风病及其后遗症疗效显著[1]。且“通督调神针刺法治疗缺血性中风的临床研究”是广东省科技计划项目[2]。本研究运用通督调神针刺法治疗脑卒中后吞咽障碍,并与常规针刺治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象来自2015年6月至2017年1月在广东省中医院针灸康复科、神经内科就诊的脑卒中后吞咽障碍住院患者。将60例中风吞咽障碍患者,按随机数字表随机分为治疗组和对照组,每组30例。经统计学分析,两组患者性别(c2=0.527,＞0.05)、年龄(=0.211,＞0.05)、病程(=﹣0.849,＞0.05)、Barthel评分(=﹣0.210,＞0.05)、AMT评分(=﹣0.239,＞0.05)比较差异均无统计学意义,组间具有可比性。详见表1。

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准参照2005年中华医学会全国第7次神经病学学术会议通过的《中国脑血管病防治指南》[3]。并参照苏格兰学院指南工作组所撰写指南中关于脑卒中后吞咽困难的诊断标准,即脑卒中病人不能安全地、不发生误吸的情况下经口腔运送食物或者液体到胃内,包括口腔准备期的吞咽障碍,例如咀嚼以及舌头运动。并且经洼田饮水试验评价为Ⅲ级或以上者。

表1 两组患者治疗前一般资料比较

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②首次单侧或双侧大脑半球卒中患者,发病6个月内;③意识清醒,生命体征稳定的患者,可到放射科配合检查者,并签署知情同意书;④年龄40～85岁。

1.4 排除标准

①大面积脑梗死有意识障碍者;②心、肾等脏器严重衰竭患者或病情危重的卒中,生命体征不稳定的患者;③与上述诊断标准不符合,影像学检查未能发现脑血管病者;④不配合检查和治疗,依从性差者;⑤患有严重精神疾患,不能配合观察及治疗者。

2 治疗方法

两组患者均进行基础临床治疗,包括高血压、糖尿病、心脏病等内科基础疾病的治疗以及肢体康复治疗。

2.1 对照组

予常规针刺方法治疗。取廉泉、风池、内关、三阴交、水沟。皮肤常规消毒后,进针后行手法得气,留针30 min。

2.2 治疗组

采用通督调神针法治疗。取百会、大椎、风府、廉泉。廉泉穴针尖朝向舌根方向斜刺0.5～0.8寸,使舌根部有较强酸胀针感;百会穴针尖朝向后方针刺约0.5寸;大椎直刺0.5～0.8寸;针风府穴,患者取正坐位,头微前倾,项部放松,向下颌方向缓慢刺入0.5～0.8寸,不可向上深刺,以免刺入枕骨大孔,伤及延髓,局部有酸胀针感即可,得气后,针刺手法行平补平泻法。

两组均隔日1次,每次留针30 min,连续治疗14 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 洼田饮水试验

由1名言语治疗师对患者进行评估,结果记录在病例观察表上。其中洼田饮水试验[4]可分为Ⅰ级(能顺利地1次将水咽下)、Ⅱ级(分2次及2次以上,能不呛咳地咽下)、Ⅲ级(能1次咽下,但有呛咳)、Ⅳ级(分2次及2次以上咽下,但有呛咳)、Ⅴ级(频繁呛咳,不能全部咽下)。

3.1.2 电视X线透视吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)

采用西门子公司的R200数字胃肠X光机进行吞咽造影检查,检查前配制10 mL半流质食物,检查时让患者分别吞咽食物,检查过程由一名影像科医师操作,言语治疗师分别观察VFSS检查食物口腔期通过时间、咽期延迟时间、咽期通过时间并记录。

3.2 疗效标准

参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[5]中假性球麻痹吞咽障碍疗效标准,以吞咽障碍改善状况为疗效判定的主要标准。

痊愈:摄食、吞咽能力正常,饮水无呛咳,洼田饮水试验达Ⅰ级。

显效:能基本经口进食,饮水偶有呛咳,洼田饮水试验达Ⅱ级或治疗后提高3级。

有效:能部分经口进食,饮水呛咳,洼田饮水试验达Ⅲ级,或治疗后提高2级。

无效:治疗后病情无明显变化。

3.3 统计学方法

治疗结束后,将病例观察表中所收集的数据资料以双人双录的形式录入计算机,使用SPSS21.0软件包建立数据库对数据进行管理并统计分析。计量资料用描述性统计方法进行统计描述,组内自身前后比较采用配对样本检验,组间比较采用两独立样本检验;计数资料组间比较采用卡方检验;等级资料采用秩和检验。以上各检验水平均取a=0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表2可见,治疗组总有效率为93.3%,与对照组的66.7%比较差异有统计学意义(＜0.05),治疗组总有效率优于对照组。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后半流质VFSS指标比较

两组患者治疗前半流质VFSS各指标经两独立样本检验,差异无统计学意义(＞0.05)。两组中风吞咽障碍患者半流质食物口腔期通过时间、咽期延迟时间、咽期通过时间的组内配对检验示差异均有统计学意义(＜0.05),而两组治疗后组间比较差异均有统计学意义(＜0.05),在降低中风吞咽障碍患者食物口腔期通过时间方面,治疗组优于对照组。详见表3。

表3 两组治疗前后半流质VFSS指标比较 (±s,s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

中风,现代医学称为脑卒中[6],而吞咽障碍是其常见的并发症之一,约有14%～71%患者伴发吞咽困难[7-9]。严重者可发生吸入性肺炎、营养不良的并发症[10-12]。大量临床实践证实,针刺治疗中风后吞咽障碍疗效显著[13-15],依据中风后吞咽障碍的临床表现,该病当属于中医学“喉痹”“噎膈”“喑痱”“中风”等范畴[16-18]。早在《素问·脉解》中就有此病的论述:“内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也,少阴不至者,厥也。”

《素问·生气通天论》:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”通调督脉对脑及各脏腑功能均有一定的作用。督脉不仅在循行路线上与脑直接相连,而且在生理功能和病理变化方面也有密切的联系。笔者认为现代神经医学中皮质脊髓束与督脉在项背部的循行密切相关,而皮质脑干束是督脉在头面部的主要实质内容,进一步强调了督脉与脑的关系[19]。张峰[1]运用通督调神针刺法治疗缺血性中风失语症患者,发现通督调神针刺法对于治疗缺血性中风失语症具有显著的疗效。无论是在改善患者的神经功能、肢体功能方面,还是在改善患者语言能力方面,通督调神针刺法都表现出非常满意的治疗效果。该疗法是临床治疗缺血性中风失语症的一种规范的针灸疗法。

实验研究发现通督调神针刺法对脑缺血后大脑有可塑性的促进作用[20]。脑可塑性是指大脑的结构和功能可以为外界环境和经验所修饰,包括结构可塑性和功能可塑性。尽管在一定时期内卒中的神经功能缺损可有不同程度的自行改善,但目前认为残存脑组织的可塑性发挥了重要作用[21]。通督调神针刺法对脑缺血后大脑可塑性作用机制主要是通过电针可迅速调节缺血区脑细胞内的Ca2﹢含量,抑制胞内Ca2﹢超载,从而保护脑缺血后继发神经元的损伤[22]。因此提出了“针刺调节钙稳态是通督调神针刺法对脑缺血后大脑可塑性作用的主要机制”的观点[23]。有研究[24]表明通过针刺廉泉穴可对孤束核吞咽相关神经元放电产生影响进而诱发吞咽运动,针刺风府穴可激活孤束核吞咽相关神经元。

目前国内对吞咽障碍的临床评估较多采用VFSS、洼田饮水试验评级。其中VFSS常被认为是评估吞咽障碍的“金标准”,是诊断吞咽障碍首选的方法[25]。本研究运用以上评估方法对中风吞咽障碍患者进行评估,具有较高的信度和效度。本研究显示,通督调神针刺法对中风吞咽障碍有较好的改善作用,且疗效较优于普通针刺,应进行进一步的临床研究和应用。

[1] 张峰.通督调神针刺法治疗缺血性中风失语症临床研究[D].广州中医药大学,2012.

[2] 赵奕.通督调神针刺法治疗血管性痴呆的临床研究[D].广州中医药大学,2013.

[3] 饶明俐.《中国脑血管病防治指南》摘要(三)[J].中风与神经疾病杂志,2006,23(1):4-8.

[4] 张婧,王拥军,崔韬.脑卒中后吞咽困难9个评价量表的信度及效度研究[J].中国临床康复,2004,8(7): 1201-1203.

[5] 中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准[S].北京:人民军医出版社,1987:373.

[6] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社, 2007:306-307.

[7] 刘香华,刘爱珍,张学丽,等.针刺治疗中风舌本病-假性球麻痹的临床观察[J].中国针灸,2000,20(6):325 -328.

[8] 王桂碧.针刺结合现代康复医学治疗脑卒中后吞咽障碍的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016, 14(7):733-736.

[9] 余志辉,胡建芳.针刺配合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难疗效观察[J].上海针灸杂志,2012,31(9): 642-644.

[10] 窦祖林.中国吞咽障碍临床与科研十年回眸[J].中国康复,2014,28(6):403-404.

[11] 李淑芳,牛福来,杨瑞霞,等.探讨脑卒中后吞咽障碍诱发吸入性肺炎的危险因素[J].临床医药文献杂志(电子版),2015,2(9):1652-1653.

[12] 孙长侠.208例脑卒中后营养不良发生率与影响因素分析[J].哈尔滨医药,2007,27(2):13-14.

[13] 苏锦华,王健.针灸治疗中风后吞咽障碍的研究进展[J].新中医,2012,44(11):115-117.

[14] 刘金凤,张雪竹.针刺治疗脑卒中后吞咽困难研究进展[J].吉林中医药,2012,(4):428-430.

[15] 宋爱群,张阳普.针刺治疗脑卒中后吞咽困难的疗效观察[J].中国中医急症,2012,21(6):972.

[16] 孙宏建,郭丰存,郭燕洁,等.脑卒中后吞咽障碍的病机探讨[J].中医研究,2016,29(9):6-7.

[17] 鲁东峰,曾亚辉.脑卒中后吞咽困难康复训练加针刺治疗疗效观察[J].中国实用医药,2015,10(12): 280-281.

[18] 燕军,钟秀琼,王启章,等.针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难疗效观察[J].现代中西医结合杂志, 2010,19(31):3368-3369.

[19] 杨娟.通督调神针刺法治疗缺血性中风偏瘫的临床研究[D].广州中医药大学,2011.

[20] 许能贵,易玮,马勤耘,等.电针对大鼠局灶性脑缺血后神经元损伤保护作用的研究[J].中国针灸,2000,20 (4):237-238.

[21] 庞爱兰,常履华,任惠.缺血性中风后神经可塑性的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2004,31 (4):279-283.

[22] 许能贵,易玮,赖新生,等.电针对局灶性脑缺血大鼠脑细胞内Ca2﹢含量的影响[J].中国中西医结合杂志, 2002,22(4):295-296.

[23] 许能贵.针刺对脑缺血后神经元损伤保护作用的研究[D].广州中医药大学,2001.

[24] 赵家莹.针刺任督脉经穴对脑干吞咽中间神经元的调节作用[D].广州中医药大学,2015.

[25] 孙伟平,黄一宁,王峥,等.标准吞咽功能评估在卒中后误吸筛查中的应用价值[J].中国康复理论与实践, 2009,15(4):345-346.

Clinical Observation ofNeedling in Treating Post-stroke Deglutition Disorders

-1,-1,-2,1.

1.-,-,,510405,; 2.’,ngzhou 510507,

To observe the clinical efficacy ofneedling (unblocking the Governor Vessel and regulating the mind) in treating post-stroke deglutition disorders.Sixty patients with post-stroke deglutition disorders were randomized into a treatment group and a control group by the random number table, 30 cases each. In addition to the conventional neurological treatment, the control group was given ordinary acupuncture, and the treatment group was givenneedling, 3 times a week, 10 sessions as a treatment course. The Water Swallowing Test (WST) and Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) were observed in the two groups before and after 1 course of treatment.The total effective rate was 93.3% in the treatment group, significantly superior to 66.7% in the control group (＜0.05). The VFSS showed that the intra-group differences were statistically significant in comparing oral transit, pharyngeal retention and pharyngeal transit of semi-fluid food in both treatment and control groups by the paired-test (＜0.05), and the between-group differences after the treatment were also statistically significant (＜0.05).needling can produce a more significant efficacy in improving the swallowing function in post-stroke dysphasia compared to ordinary acupuncture.

Stroke; Deglutition disorders; Acupuncture;;Acupuncture medication combined

1005-0957(2018)02-0140-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0140

国家自然科学基金重点项目(81230088);广东省青年创新人才项目(2016KQNCX027)

张立志(1991—),男,2015级硕士生,Email:1747567859@qq.com

许能贵(1964—),男,教授,博士生导师,Email:ngxu8018@gzhtcm.edu.cn

2017-07-25