调神解痉针刺法治疗中风后上肢痉挛性瘫痪临床观察

孙熙罡,张金喜,王晶,王秀娟,王立存,赵淑华,林翠茹



调神解痉针刺法治疗中风后上肢痉挛性瘫痪临床观察

孙熙罡1,2,张金喜2,王晶2,王秀娟3,王立存2,赵淑华2,林翠茹2

(1.天津中医药大学,天津 300193;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150;3.天津市中医药研究院附属医院,天津 300120)

观察调神解痉针刺法治疗中风后上肢痉挛性瘫痪的临床疗效。将90例中风后上肢痉挛性瘫痪患者随机分为观察组和对照组,每组45例。观察组予调神解痉针刺法治疗,对照组予常规针刺治疗。观察记录治疗前、治疗2星期、治疗4星期和治疗后3个月改良Ashworth痉挛分级量表(MAS)、上肢运动功能简化Fugl-Meyer量表(SFMA)及日常生活能力Barthel指数评分,并于治疗前后测定患者血清g-氨基丁酸(GABA)浓度水平。观察组总有效率为83.3%,对照组总有效率为61.0%,观察组疗效优于对照组(＜0.05)。两组患者治疗后各项评分与同组治疗前比较均有改善(＜0.05),且观察组的改善更明显(＜0.05)。在随访时,观察组各项评分有持续改善,优于对照组(＜0.05);观察组治疗后GABA浓度水平高于对照组(＜0.05)。调神解痉针刺法可有效改善患者上肢痉挛状态,改善上肢运动功能,提高日常生活能力,并能够保持远期疗效,优于常规取穴治疗,其作用机制与调节血清GABA水平相关。

中风后遗症;针刺;头针刺激区;调神解痉针刺法;偏瘫;上肢痉挛性瘫痪;g-氨基丁酸

中风后痉挛性瘫痪是导致中风患者肢体运动障碍、生活能力减低的重要原因。在中风偏瘫发病3星期内,约50%～80%患者存在不同程度的痉挛[1]。由于上肢投影区域在大脑皮质中所占比例较大,功能较下肢更为广泛和复杂,其损伤也更为明显,故上肢功能恢复难于下肢,在临床治疗中康复速度慢[2-3]。本课题组结合中风后上肢痉挛发病的中医学理论与临床特点,制定了头针结合体针经筋刺的调神解痉针刺法,经过前期临床应用,初显疗效[4]。本研究通过采用随机对照方法,从痉挛状态、肢体功能、生活能力等方面评价调神解痉针刺法临床疗效,进而从神经递质g氨基丁酸(GABA)方面初步探讨该针法的部分机理。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究受试者均来自天津中医药大学第二附属医院脑病针灸科,于2013年至2016年期间共完成90例,随机分为观察组(调神解痉组)和对照组(常规针刺组)。观察期间,观察组脱失3例,对照组脱失4例,2例因不符合纳入标准而予以剔除,4例中途自行服用治疗方案外药物而予以剔除,1例因失访而脱落,最后纳入统计的受试者共计83例,两组患者性别、病变性质、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》[5]和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》[6]。中医诊断标准参照《中风诊断疗效评价标准(试行)》[7]。上肢痉挛诊断标准参照《中国康复医学治疗规范》制定的康复评定MAS法为标准。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②首次发病,意识清醒,上肢痉挛为单侧;③年龄40～70岁;④发病15 d至3个月;⑤上肢MAS痉挛评级为Ⅰ～Ⅲ级;⑥知情同意者。

1.4 排除标准

①已进行肉毒毒素注射或服用镇静作用药物或肌肉松弛剂者;②合并有严重的合并症,或有严重出血倾向者;③既往有运动功能障碍者;④对针刺过度敏感或晕针者。

1.5 剔除与脱落标准

①纳入后未接受治疗措施;②未按规定治疗,或合并使用过影响疗效判定的其他相关治疗措施;③受试者依从性差,疗程中自行退出者;④发生严重不良事件或并发症。

1.6 随机方法及盲法

由专业统计人员采用SPSS19.0软件生成随机数字,编写随机分配卡,并装入不透光信封并密封。临床医生依次纳入受试者时,拆开信封,按信封内相应的组别信息,将受试者分为观察组和对照组。本研究采用开放性试验,由于两组治疗方法不同,无法做到盲法。在研究过程中,保证量表评分人员、临床生化检查人员、数据分析人员在盲态下对患者进行评价。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组均在同一康复训练基础上,根据患者整体情况给予抗血小板聚集、改善脑循环、改善脑代谢,调整血糖、血压、血脂及对症支持等治疗,均不使用国家药典中有抗痉挛作用的药物。

2.2 观察组

头针取顶中线(百会向前至前顶)、顶斜1线(百会前斜下45°,长1.5寸)、顶斜2线(承灵前外斜下45°,长1.5寸)、顶旁2线(距顶中线2.25寸,承灵穴与正营穴连线)。分别从后向前、由上而下沿穴线走行平刺进入帽状腱膜下,进针约1.5寸,施以捻转(幅度180°左右,频率为每分钟100转)提插(幅度2.0 cm左右)手法,每穴行针30 s,行针时嘱患者活动(或意念活动)患肢,留针30 min。体针以阳经经筋刺为主。取臂臑、天井、曲池、外关、腕骨。直刺进针,捻转提插得气后,沿肌腱走向一上一下斜刺(与肘臂长轴同一平面皮肤呈30°角),进针约1.0寸,施以提插捻转(捻转幅度180°左右,频率每分钟100转;提插幅度1～2 cm),局部有麻胀感即可。

2.3 对照组

取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷(取患侧),分别行捻转提插平补平泻手法,每穴行针30 s,留针30 min;曲池、手三里、外关三穴为直刺进针约0.5～1.0寸,局部有麻胀感即可,施以捻转(幅度180°左右)手法,每穴行针30 s,留针30 min。

2.4 疗程

两组患者每日针刺1次,6 d为1个疗程,休息1 d进入下一疗程,共治疗4个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

由一位具有3年以上工作经验且不了解分组及治疗情况的医师分别于治疗前、治疗2星期、治疗4星期和治疗后3个月采用改良的Ashworth(MAS)评分、简化Fugl-Meyer(FMA)评分、Barthel指数进行评定。

3.2 疗效标准

参照《痉挛-评估与治疗》,制定如下标准。痉挛程度用MAS分级0～Ⅳ级评定,上肢以肘关节为主要观察对象,以治疗4星期作为主要观察点。

显效:MAS分级降低3级以上肌张力。

有效:MAS分级降低2级肌张力。

好转:MAS分级降低1级肌张力。

无效:MAS分级肌张力无变化。

3.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件分析。计数资料以频数表、百分率描述;计量资料符合正态分布的以均数±标准差描述。两组内对比分析,计量资料符合正态分布用配对检验,等级资料用检验。两组间对比分析,计量资料符合正态分布用检验,等级资料采用-检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为83.3%,对照组总有效率为61.0%,观察组疗效优于对照组(=﹣2.409,＜0.05)。提示调神解痉针刺法治疗中风后痉挛性偏瘫较普通针刺疗效更显著。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后上肢FMA评分比较

两组患者治疗前上肢FMA评分情况类似(=0.475,＞0.05);两组患者治疗后各观察点FMA评分较治疗前均有提高(＜0.05);治疗2星期时,两组FMA评分情况相当(=1.805,＞0.05);观察组在治疗4星期和治疗后3个月,FMA评分高于对照组(4w=2.336,3m=2.555,＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后上肢FMA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.3 两组治疗前后Barthel指数评分比较

两组患者治疗前上肢Barthel指数评分情况类似(=-0.316,＞0.05);两组患者治疗后各观察点Barthel指数评分较治疗前均有提高(＜0.05);治疗2星期时,两组Barthel指数评分情况相当(=1.313,＞0.05);观察组在治疗4星期和治疗后3个月,Barthel指数评分高于对照组(4w=3.230,3m=3.577,＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后Barthel指数评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.4 两组治疗前后血清GABA水平比较

两组患者治疗前血清GABA水平情况类似(=0.916,＞0.05);两组患者治疗后血清GABA水平较治疗前升高(＜0.05),观察组血清GABA含量高于对照组(=2.967,＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清GABA水平比较 (±s,mmol/mL)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.5 痉挛状态与肢体功能、生活能力、GABA水平相关性分析

MAS降低值与FMA增加值、Barthel增加值呈显著性正相关(F=0.723,B=0.521,＜0.001),提示随着患者痉挛状态的改善,肢体功能和生活能力均有不同程度的改善;MAS降低值与GABA增加值呈显著性正相关(=0.293,0.007),提示调神解痉针刺法治疗上肢痉挛性瘫痪的作用机制与调节GABA浓度水平相关。

4 讨论

中风后肢体痉挛性瘫痪可归之于中医学“经筋病”“痉证”“拘挛”范畴[8-9]。《素问·调经论》:“手屈而不伸者,其病在筋。”明确指出病位主要在“经筋”。其病性多为本虚标实,其本为肝肾亏虚,气血衰少,神窍失灵;其标为风火相煽,气血逆乱,痰湿壅盛,瘀血阻滞[10-12]。现代医学认为,痉挛是因上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高引起,脑卒中后由于中枢性运动抑制系统作用减弱,致使低级中枢的原始功能释放,形成以痉挛为基础的异常运动模式[13]。控制肌痉挛,协调肌群间肌张力的平衡,建立正常的运动模式,在中风后肢体痉挛性瘫痪的康复治疗上至关重要[14]。

中风后上肢痉挛性偏瘫多为“阳缓而阴急”[15-16],关节向内屈曲,屈肌群呈现痉挛状态,而伸肌群处于痿软无力状态。“调神解痉”针法充分发挥头针在脑源性疾病中的治疗优势,联合“筋痹”体针选穴及特有的经筋刺法而创立。头针调神调阴阳,《灵枢·根结》:“用针之要,在于知调阴阳,调阴与阳,精气乃光,合形与气,使神内藏。”明确指出针刺治疗通过调神而调节阴阳的偏盛偏衰,使机体转归于“阴平阳秘”而功能得以恢复。头是气街所在部位,通过气街的作用,经气内止于脑,因此头皮与脑髓有紧密联系,脑髓枢机失调,阴阳失衡,而致使一侧肢体强直不用。由此立论“调神”,使失衡的阴阳气血趋于平衡,挛急自除。体针通络解痉挛,曲池为大肠经合穴,与臂臑共主手阳明经筋病症;外关为三焦经络穴,天井为三焦经合穴,为三焦经天部之气的会合之处,共主手少阳经筋病症,还具有调和气血阴阳、开闭散滞之功[17];腕骨为小肠经原穴,主手太阳经筋病症。经筋刺法刺激量大,针感强烈,符合经筋病灶范围较大的特点,有较好的舒筋通络作用,而且又能调畅气血,濡养经筋,从而缓解拘挛[18]。针刺拮抗肌通过刺激劣势肌群肌张力的提高,从而有效对抗痉挛的优势肌群[19-21]。针刺劣势肌群引起的牵张反射通过通路反馈到高级中枢[22],其传入促通信号,可刺激脑神经细胞完成侧路形成,进而实现功能再塑,从而抑制低级中枢控制的异常活动,实现高级中枢控制的独立活动,将拮抗肌与痉挛肌达到一个相对平衡状态。应用“调神解痉”针刺法治疗卒中后肢体痉挛,调神而调阴阳,通络而解痉[23],开闭散滞,使其得以濡养而恢复正常的屈伸生理功能。

本研究结果显示,调神解痉针刺法在治疗2星期时,FMA上肢评分和Barthel指数评分与常规针刺法相似,说明调神解痉针刺法与常规针刺法近期疗效相当。调神解痉针刺法在治疗4星期和随访时,FMA上肢评分和Barthel指数评分优于常规针刺法,说明调神解痉针刺法在4个疗程后可达到理想的治疗效果,并在保持远期疗效方面较常规针刺法更有优势。同时, Barthel指数对于患者预后方面具有重要的意义,提示调神解痉针刺法治疗患者在生活能力预后方面更有优势。

GABA是中枢神经系统内主要的抑制性神经递质。中枢神经系统的损伤出现肢体痉挛状态如儿童脑瘫、中风等都会使患者脑脊液中GABA水平下降,说明上运动神经元损害后肌张力的增高与抑制性递质GABA水平异常有密切的关系[14]。有文献报道GABA在不同组织液中(脑脊液、血)都呈现相关性[24],故本研究采取血清法检测GABA浓度。治疗后观察组血清GABA含量高于对照组,调神解痉针刺法通过对失衡的神经递质GABA含量的调节作用,使抑制性氨基酸恢复稳态,而缓解患者肌张力增高、腱反射活跃或亢进等症状。

综上所述,调神解痉针刺法是治疗中风后上肢痉挛性瘫痪的一种有效、安全的方法,在改善痉挛状态、改善上肢运动功能、提高日常生活能力、提升患者生存质量和保持远期疗效方面值得肯定,其作用机制与调控血清GABA水平相关。由于本研究样本量较小,观察周期较短,本研究结果只是反映了一种趋势,有待以后扩大样本量进一步进行规范的随机对照试验,以提供更高质量的临床证据。

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Clinical Observation ofNeedling in Treating Post-stroke Upper-limb Spastic Palsy

-1,2,-2,2,-3,-2,-2,-2.

1.,300193,; 2.,300150,; 3.,300120,

To observe the clinical efficacy ofneedling (regulating the mind and release spasm) in treating post-stroke upper-limb spastic palsy.Ninety patients with post-stroke upper-limb spastic palsy were randomized into an observation group and a control group, 45 cases each. The observation group was intervened byneedling, while the control group was given ordinary acupuncture. The Modified Ashworth Scale (MAS), short-form Fugl-Meyer Assessment (SFMA) and Barthel Index (BI) were evaluated and recorded prior to the treatment, after 2-week and 4-week treatment and 3 months later after the intervention; the serum γ-aminobutyric acid (GABA) was detected before and after the treatment.The total effective rate was 83.3% in the observation group versus 61.0% in the control group, and the efficacy of the observation group was superior to that of the control group (＜0.05). The scores of each scale showed improvements after the treatment in both groups (＜0.05), and the improvements in the observation group were more significant (＜0.05). The follow-up showed continuing improvements in the scales in the observation group, which were superior to those in the control group (＜0.05); after the treatment, the content of GABA in the observation group was significantly higher than that in the control group (＜0.05).needling can effectively ameliorate the upper-limb spasm, as well as the motor function of the upper extremities, improve the activities of daily living and maintain a long-term efficacy, better than ordinary acupuncture. The action mechanism is related to the regulation of GABA content in serum.

Post-stroke syndrome; Acupuncture;Scalp stimulation areas;needling; Hemiplegia; Upper-limb spastic palsy; GABA

1005-0957(2018)02-0149-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0149

天津市中医药管理局中医中西医结合资助项目(11058)

孙熙罡(1987—),男,住院医师,2015级博士生

林翠茹(1976—),女,副主任医师,Email:linda7675@163.com

2017-08-20