长护险的“有所为”和“有所不为”

■文／戴卫东 徐谷雄

2016年6月，人社部办公厅下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），决定在全国15个城市开展长期护理保险制度试点。在此之前，青岛、上海、长春、南通四市已经先行实践。除了15个试点城市外，有的省份也在自行试点，如浙江省人口老龄化程度较高的嘉善县、桐庐县。

据人社部医保司统计，截至2017年底，全国试点城市共有长期护理保险定点机构1174家，其中，医疗机构占72.2%，养老机构占26.1%，社区机构占1.7%；定点机构的床位数为64619张，其中，医疗机构的占23.9%，养老机构的占75.5%，家庭病床及其他占0.5%；定点机构的从业人员为28000人左右，平均每床位服务人员0.43名。试点以来，15个城市共吸引投资72亿元，新增养老机构284家，培训机构44家，评估机构40家，直接拉动就业2万人。

试点问题亟待完善

方案设计反映出决策的水平，决定着实践的方向，影响到制度的公平和效益，关系到制度的可及性和民众的获得感。通过梳理各个试点城市的政策方案，可以发现各地方案设计中存在着如下一些问题，亟待完善。

缺乏地方政府公共财政的支持。部分试点市长护险的筹资渠道里没有地方财政的影子，如青岛市和长春市（个账+基金）、齐齐哈尔市和安庆市（个人+基金）、广州市（基金）、重庆市（个账+基金+福彩），以及宁波市从市区职工基本医保统筹基金累计结余中安排2000万元作为启动资金。显而易见，完全依赖于医疗保险的个人账户和统筹基金来筹资，长护险面临“断供”的风险，而且，仅仅体现个人缴费、财政缺位的做法也不符合全球长期护理保险制度的实践惯例。与这些试点城市不同，倒是某些县级试点做到了财政出资，譬如，浙江省嘉善县2017年筹资标准暂定为每人每年120元，其中职工医保参保人员个人30元、医保统筹基金30元、政府补助60元；城乡居民医保个人30元、政府补助90元。桐庐县每人每年90元，其中个人缴纳30元，医保基金承担30元，政府补助30元。

没有全国统一的失能等级评估标准可遵循。大多数试点地区规定，参保人员必须在“重度失能”的状态下，才可能享受保险待遇。各地方案中失能鉴定有如下几种形式：一是颁布专门的失能评估办法。如上海市《关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设的意见》，实行六级失能认定标准。二是依据《Barthel指数评定量表》得分高低（不高于40分或60分）确定。如青岛、长春、南通、广州、荆门、承德。三是要求符合Barthel 指数评定量表重度失能标准，但这个标准如何评定、如何量化，试点方案并没有具体说明，如安庆、宁波等地。四是，仅仅模糊表述“生活不能自理、需长期护理的重度失能人员”，如成都、上饶、石河子、苏州。各地较普遍采用的Barthel失能量表，存在着评价指标过于简单、易受评估人员主观因素影响等弊端。

一些地方保障方式单一化。有些城市规定只有接受定点照护机构的服务才享受长护保险待遇，如长春、宁波。这种方案设计可能是考虑到长护险完全依赖医保结余基金的实际，但却忽视了另一方面，失能人员涌向医院的“搭便车”行为会产生“社会性住院”现象，可能会对当前部分地区扭曲的“医养结合”模式产生推波助澜的作用。

长护保险支付异化为医保的附加险。绝大多数试点市长护险的支付范围都涉及到生活照料和相关医疗护理，但事实上以医疗护理为主。《指导意见》也规定，长期护理保险制度重点解决重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。“与基本生活密切相关的”医疗护理，就说明不是那种高精尖的、抢救性的、疾病“可逆转的”医护服务，一般应包括失能老人、慢性病患者健康状况“不可逆转”情况下的清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道护理、康复护理等服务项目。但是，有的地区将专科护理、特殊护理等属于专业医疗护理的服务也纳入支付当中，如青岛、石河子；长春市将某些病种住院患者的短期照护费用也纳入支付范围。

保障范围大包大揽。保障范围，即长护险支付哪些费用。试点地区方案大致可以分为三种情况：第一种情况所规定的支付费用范围相对较广，除药品及治疗费外，床位费、护理费、耗材费、设备费等均可纳入支付范围，如广州、苏州、南通、安庆、长春、荆门、上饶、嘉善等地；第二种情况支付费用范围比第一种情况略小，除床位、药品及治疗费外，服务费、耗材费、设备使用费等纳入了支付范围，如成都、青岛等地；第三种情况的支付费用范围最小，只有护理费用一项纳入了支付范围，其他费用均不予考虑，如承德、宁波、上海、石河子等地。表面上看保障范围大小不一，但实际上反映的是各试点地区的保障待遇是否合理。

寻求破解之策

长期护理保险试点是一项民生工程，要做好还有很长的一段路要走。“稳中推进、逐步扩面、质量为重、政策统一”应该是下一步发展的总体思路。

顶层设计应该高瞻远瞩。我国养老保险统账结合模式确立的艰难历程不应被遗忘，从1993年深化养老保险制度改革到1997年统账结合模式的建立，其间各地呈现出的社会统筹模式、个人账户模式以及统账结合模式的碎片化现象，就是由于顶层设计也在“摸着石头过河”。长期护理保险试点也存在着类似问题——各地试点方案五花八门，原因在于《指导意见》是一个指导性文件，只有原则性规范。下一步需要在总结试点经验的基础上，学习德国长期护理保险法，颁布一个条文相对具体的文件。此为其一。其二，确立以服务为重的指导思想。目前一些试点城市工作宣传重在解决多少失能老年人的护理需求，而关于长期护理服务的具体规范（次数、时长等标准）则并不多见。其三，确立“公平优先、兼顾效率”的价值理念。目前长期护理保险重点保障失能失智老年人等弱势人群，这是正确的选择，“公平优先”应该是理性的决策。过分看重新增机构数、增加就业人员数、节省医保支出金额数等指标，仍然体现的是过去以经济效益为重的思维，这些指标只能是“果”，不能是“因”。“因”应该是失能老人的保险支付率、服务供给率以及照护满意度等相关指标。

建立多元筹资路径，发挥公共财政职能。综观全球建立长期护理保障制度的国家，无论是津贴制还是保险制，政府财政投入都是重要的资金来源之一。日本中央政府和地方政府的财政支出在护理保险基金中的比重为50%。虽然不能完全照搬日本经验，但必要的财政支持也很重要。15个试点市中，发挥地方财政再分配功能的城市有7个，还有8个地区的筹资来源于个人缴费、医保个账或统筹基金。在试点扩面之际，建立由个人和单位缴费、财政支持、慈善捐赠等多元筹资体系是长期护理保险的本质要求。

制订统一的失能评估标准，充当“守门人”功能。统一的失能评估标准是一项基础性工程，与失能人员的申请资格、长护险的费率测定、基金的收支预算以及医养服务规范、质量评价体系等密切相关，承担着长护险制度“守门人”的重任。目前，全球长期护理保险的失能等级评估，德国和韩国为5个等级，法国是6个等级，日本为7个等级，荷兰是8个等级。我国上海市采用6个失能等级评估标准。失能等级评估标准不能过于细化，否则会造成失能认定边界不清，增加评估工作难度和工作量，5个等级可能比较适合。

构建以社区居家照护服务为主的多元服务供给体系。“十三五”规划明确指出，建立居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充的养老服务体系。一些试点城市中以机构服务作为长护险唯一的服务方式显然会造成一些负面影响。可学习日本的地域综合照护体系，通过民政系统的日常生活照料和卫生系统的家庭病床、社区医院等服务形式，引导中度失能等级及以下的不能自理人员在社区接受长期照护服务，并适当提高支付比例。住院患者出院后的康复服务也应回到社区。在长护险成熟阶段、保险基金充裕的情况下，应强调支持社区开展“护理预防”的功能。

正确处理长护保险与医疗保险的关系，先要独立，后是衔接。长护保险解决的是失能照护问题，医疗保险解决的是疾病治疗问题。二者性质不同，不能混为一谈。试点地区不管是出于平抑医保基金亏空的目的，还是出于其他意图，那些属于疾病治疗性质的护理服务理应由医疗保险支付，而不应由长护保险来“买单”。反之，应由长护保险支付的服务也不应由医疗保险买单。可以考虑将申请人经过不少于6个月治疗且经医疗机构认定病情基本稳定或不可转归作为享受长护保险待遇的条件之一。

服务支付范围要有所不为，体现“保障适度”原则。十九大报告指出，“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。试点市当中，有的将长期护理服务过程中产生的全部费用，都交给长期护理保险来承担。这种做法不仅不符合国际惯例（日本护理保险的合规服务费用，也要自付10%；韩国则为20%），而且现实中加重了长护保险基金负担，显然违背了我国社会保障体系“权责清晰、保障适度”的原则。长期护理服务既要“有所为”，也要“有所不为”，体现个人责任是必要的原则。通常，床位费、耗材费、设备使用费以及失能评估鉴定费是间接费用，应该由服务利用者自付费用，以达到节省资源、共同保险的目的。■