长期照护的服务体系和筹资模式

■文／唐钧

2016年，亦即“十三五”规划的起始之年，习近平总书记就提出，“有效应对我国人口老龄化，事关国家发展全局，事关亿万百姓福祉。”在习总书记要求落实的支持养老服务业发展的政策措施中，特别强调了要建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。

“长期照护保障制度”，无疑是一个有中国特色的新概念。“相关保险和福利及救助相衔接”这个定语，也许可以这样理解，即把“保险和福利及救助”理解为三种社会保障手段。保险和救助主要用于筹资，福利主要强调服务。这就是说，长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障，是一个国内学术界常说的“大保障”概念。

具体而言，对于长期照护保障，可以分4个层面去理解：首先，要使保险、救助等资金保障手段和社会服务等保障手段实现无缝链接，并整合到一个统一的概念框架中。其次，筹资渠道多元化，可以同时采用社会保险、政府补贴、社会救助、公益慈善和商业保险等手段来筹措资金。目的是使收入水平不同的各个社会群体，通过路径各异的筹资渠道最终殊途同归。但在当前中国的社会环境中，筹资方面显然还是要以社会保险为主。再次，在社会服务提供方面，倡导“中档设施、小型适用、专业水准、优质服务、融入社区、惠至居家”，同时要将机构服务、社区服务和居家服务整合为一个整体。最后，财政部、人社部、民政部、卫健委等政府部门需同心协力，共同建设一个多方共赢的“大保障”体系。

构建整体服务体系

长期照护保障制度的服务模式要点可以包括以下六个方面：

居家、社区和机构服务是一个有机整体。《老年人权益保障法》提出，“建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。”从长期照护服务的角度看，按照国际经验，居家服务、社区服务和机构服务应该是一个功能耦合的有机整体，这样才能充分发挥“1＋1＞2”的整体效应。

实际工作目前存在一个误区，即人为地将机构服务与社区服务、居家服务分割开来。严格说来，长期照护服务的方式只有两种，即“居家”和“机构”。在社区层面则是“半机构、半居家”，即日间在机构（日间照料中心），晚上回家里。从理论上进行归纳：“居家服务”的第一层意思，即“原居安老（Aging in Place）”的国际共识，其内涵是尽可能让老人在已经形成习惯的家庭和社区中度过晚年，不要离开自己熟悉的社会环境和人文环境。第二层意思，单纯地强调“居家”，表达并不完整，完整的表达应该是“在社会服务和社区服务支持下的居家养老”，社会性的支持是居家养老不可分割的题中应有之义。

完全失能老人的最佳选择是机构服务。当老人严重失能或完全失能时，理性的选择是去老年服务机构，尤其是在独生子女家庭、空巢家庭、独居家庭居多的城市居民中更是如此。在规模化经营的老年服务机构中，老年人可以得到更专业、更安全的长期照护服务。但是，老年服务机构切忌孤悬郊外，应该在居民聚集的社区附近规划建设，而且规模不要过大，经验证明，50—400张床位的中小型机构是最佳选择。这样，老人既可以得到专业的照护服务，也可以时常得到家人的陪伴——这是服务机构社区化的理念。

居家服务应兼顾正式和非正式照护。从世界卫生组织的分类看，对老年人的长期照护分为正式照护和非正式照护。如果部分严重失能老人和完全失能老人不愿去老年服务机构，他们也应是居家服务的对象。但是，他们需要长时间甚至24小时不间断的专人陪护，因此，对他们的居家服务首先应该落实一位非正式照护者，即他的家人、亲友或者社会组织、社区组织的志愿者。另外，还必须有专业人员提供的支持性服务。支持性服务包括两个方面：一是对非正式照护者提供专业培训，帮助他们掌握为失能老人服务的基本技能；二是提供非正式照护者所不能提供的技术性较强的护理和康复服务，并与非正式照护者合作对老人进行健康管理。如今常见的居家服务只考虑了后者，有失偏颇。

社区服务应该是“原址安老”的延续。社区型的长期照护服务还有另一种模式，就是由社区中心提供日间照护服务，即国内所谓的“托老所”，主要服务对象是部分失能的老人，目标是尽可能地使老人“原址安老”得以延续。社区中心还可提供“喘息式”服务，当家人因为长期照料老人身心俱疲需要休整，或者是要出差、旅游时，可以将老人短期托付给社区中心。

针对不同失能程度选择居家、社区和机构服务。老年人失能一般都有一个过程，即从社会功能的丧失到生理机能的丧失，从生理功能部分丧失再到完全丧失。因此，对不同失能程度的老人，应该根据其实际需要提供不同的服务。据统计，3%的完全失能老人，表现为卧床不起、不认识亲人等等，可以主要由机构提供全天候的照护服务。如果不愿离家，则可以用正式和非正式相结合的方式来照护老人。还有3%的部分失能老人，表现为洗不了澡、出不了门等等，主要采取正式和非正式相结合的照护方式，也可以由社区中心提供日间照护服务。还有7%的社会性失能老人，表现为上不了公交车、购不了物、做不了饭等等，应该在社会服务和社区服务支持下实现居家照护。

由服务提供者整合居家、社区和机构服务。从长期照护提供者的立场考量，最佳选择是将居家服务、社区服务和机构服务整合到同一个框架中去通盘考虑：首先在一个地区设立一家有200—400张床位的专业机构作为“旗舰店”，为完全失能老人提供长期照护服务；其次，将机构的专业力量向周围延伸建立社区中心，为部分失能老人提供日间照护服务；再次，从社区延伸到居民家庭，提供上门的居家服务。因为长期照护机构做的是“邻舍生意”，综合性的运营模式实际上会使周围的老年人都成为机构服务的潜在客户。“单打独斗”的社区和居家服务，其可持续性值得怀疑。

筹资模式需关注

根据以上调查结论和概念框架，长期照护保障制度筹资模式的要点包括以下5个方面：

长期照护保险的目标是激活有效需求。长期照护显然需要资金支持。但事实是，即使是享受着养老保险待遇的企业退休人员，在2016年“十二连涨”后，养老金也仅为月平均2400元。目前在一线城市，长期照护机构收费应该在5000—6000元，二三线城市也很少低于3000元。以上数据表明，大约有1/2－2/3的老年人，他们的长期照护需求实际只是潜在需求。因此，对于失能老人，必须在养老金之外再能得到一笔专门针对长期照护需求的保障性收入，才能将潜在需求转变为有效需求。

建立长期照护保险可减轻医疗保险的负担。人口老龄化对社会性支出造成的最大影响是医疗费用的急剧上涨。如果将对失能老人长期照护的费用包含在基本医疗保险制度中，医疗保险肯定难以为继。相关研究报告指出：“2029年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2034年将出现基金累计结余为负的情况。”因此，另外建立一项独立制度来为长期照护服务筹措资金势在必行。

长期照护保险应从完全失能老人做起。如果不分层次，试图一蹴而就地设计针对所有失能老人的长期照护保险制度显然是困难。只有首先抓住最需要照护的3%的完全失能老人来设计制度，然后逐渐扩大到另外3%部分生理功能丧失的老人，这样的制度目标才可能实现，即把保险范围始终控制在老年人总数的6%以内，保险制度才有可持续性。最近，日本、德国等国的长期照护保险财政上出现了可持续性问题，究其原委，可能就是制度的保障人群和服务范围过于宽泛。

调查数据显示，2016年，中国60岁及以上的老年人为2.31亿人，其中3%的老年人完全失能，大约693万人。如果以“总额支付”的方式支付保险费，月人均3000元，共需208亿元。再看资金筹措，如果按每个老年人每月筹款100元，那2.31亿老人就能筹资231亿元。如此看来，前景似可乐观。

多元化、多渠道的筹资方式是满意选择。上述按每个老人计算筹款金额，并非是向老人收取全部保险费。有一个多元化、多渠道筹款的思路，可称作“鸡尾酒筹资法”。首先，老年人本身应该缴费，城镇老年人每人月缴25元，年缴300元；农村老年人月缴10元，年缴120元。这样的标准，大多数老人应该可以负担得起。少部分低保扶贫对象可由扶贫救助或慈善公益代缴。其余的75元，即社会筹资，可以考虑养老保险——从每年的增量中挖潜，医疗保险——老年人医疗服务量减少的部分，住房公积金——从退休时积累的资金中考虑，残疾人保障金——残疾人中50%以上是老年人，福利彩票公益金——政策规定50%用于老年事业，等等。总目标是每个城镇老人每月75元，每年900元；每个农村老人每月90元，每年1080元。

采取社会保险和商业保险相结合的混合模式。保险制度可以考虑采取社会保险和商业保险相结合的“混合模式”，即政府有关部门负责规划、收费和监督，而把资金的运营管理和保险给付交由保险公司负责。一般来说，提倡完全失能的老人去有资质的长期照护机构接受服务，保险公司与失能老人自己选择的长期照护机构签约，每月3000元保险金直接给付到机构。如果老人不愿去机构而愿意居家，在落实了由失能老人选择的有一定资质的非正式照护提供者之后，一部分照护费用可直接付给服务者，同时要预留出部分资金用于购买社会性支持服务。■