按病种分值结算要点解析

■文／赵斌

按病种分值结算诞生于江苏省淮安市，这是当时为了解决费用快速增长后单病种次均费用数据畸高扭曲、难以确定单病种费用的问题，通过结合总额预算方式来应用单病种付费的一种方式。它有机融合了总额预算管理和按病种付费，是中国自研的类似DRGs的付费系统。这一方式已在数十个城市付诸使用，部分城市结合DRGs技术完善形成新的病组分值结算法。

这一方式是以真实临床费用和诊疗数据为基础，按病种进行分组支付，结合总额预算实行分值单价动态调整的点数法结构。笔者汇总相应做法简介如下。

数据的收集和整理是基础

按病种分值结算高度依赖医保费用和临床两部分数据。操作上，一般收集统筹区内2—3年（3年为主，也有1年的）所有住院患者的数据。但是，数据范围存在差异。一是人群方面，部分地区收集所有住院患者数据，以平抑单个险种因待遇导致的次均费用扭曲，但需医院重新回溯所有住院病例，重新填报。部分地区则考虑数据可及性仅提取医保患者数据，但无法调整扭曲的价格。二是费用口径方面，部分城市涵盖统筹基金支付、自付和自费费用等全口径费用，以尽力还原病种费用结构，防止向自费或自付转移费用。部分城市仅为统筹基金支出，可及性高，但容易出现向患者自付转移费用的情况。

数据内容多的地区，多由经办机构制作数据收集表格和规范，由医院组织专家回溯相应年份内住院病例。数据收集时需核对、修正，统一疾病名称和编码，通常采用ICD-10(用于病种)和ICD-9（用于治疗方式）。实践中，大多数统筹地区医务和病案人员对病案重视不足，医院数据失真普遍。因此，也有地区简单移植其他地区分组和分值的方式，但首年运行多存在较大问题，需依据首年积累的数据年终调整。

确立病种分值表及相关系数

筛选病种。为保障病种数有限而可管理，提高统计的信度和效度，各地多仅将常见、多发病纳入病种分值表。通常，医保机构根据病例第一诊断分类统计，依每年发生若干例（一般为10例）作为常见、多发病标准纳入病种分值表，其他未选入病种为无对照病例（见表 1）。

确定病种分值。各病种的分值反映了各病种诊疗成本及工作量（资源消耗）的相对关系。其确定的基础为历史数据反映的各病种次均费用。但简单依据历史数据可能存在扭曲，故征求多轮专家和医疗机构意见，调整各病种平均费用或分值（见表2）。一般经历如下过程：

首先，将历史数据反映的各病种平均费用或拟定的分值反馈给医疗机构和专家，由其提出修改建议。通常为3—5轮反馈。核心是专家提出依其经验确定的费用（或分值）和统计费用（或分值）间的差异及调整建议和理由。经办机构重点分析意见合理性，去伪存真、合理调整。

其次，需确定一个基数，进而确定分值。这一基数可为非整数固定数额，如87元或61.8元，以防止医生简单推算病种费用、挑拣病人；也可选定临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种次均住院费用和基准分值（通常为1000分）。随后，依“病种分值=该病种的平均费用÷基数”公式确定分值。

最后，公布病种分值。病种分值需阶段性稳定，调整分值需专家论证和调整。有专家建议在调整病种分值表各病种分值时，需锁死病种分值总额，进行结构性调整，而非增量调整。

协议医疗机构折算系数。医疗机构折算系数用于平衡不同医疗机构间诊疗成本的差异。各地多按医院等级设定，也称医院等级系数。这一系数需依当地不同级别医院条件、技术、人员配备、物价、平均费用等综合评估。现实中，多筛选出各级别医疗机构均能够收治的病种，计算相应系数，并征求医疗机构和相应部门意见调整。

不同医保险种之间的待遇系数。如将多个险种纳入统一的按病种分值结算方式中，同病同值，则需考虑不同医保制度间同病种次均医疗费用的差异，设置不同医保险种之间的待遇系数（或调整系数或折算系数）。一般而言，居民医保和职工医保同病不同价的情况非常普遍。当然，部分地区也将职工和居民医保单独运行。

明确分值累计规则

正常病例按病种分值表的分值进行累计。但分值表仅涵盖常见病、多发病，医院实际收诊患者可能出现病种不在分值表中的情况（又称为无对照病种）。同时，病种分值表涵盖的病种，也按其费用分为费用正常和异常两种病例。

无对照病种病例分值的计算。无对照病种的分值确定大致有以下方式：一是专家按病例合理费用评估后折算分值。为防止医院大量申请专家评估，多对未通过评估的病例折价支付。二是依照折价（80%）的日均住院费用折算分值，如淮安。三是将所有未纳入病种分值表的病种视为1个特别病种，统一计算分值。部分地区有所扩大，增加了转诊病例、未完成治疗的病例等。

病种分值表内病种的费用正常和异常的范围设定。异常病例包括费用过低和过高两种情况，目的是通过删除高、低限病例的方式，提高结算时病种内部各病例费用的一致性，减弱医疗机构在病种内部选择轻病人的激励，并简化管理。

不同地区对费用正常和异常的界定标准存在较大不同。低限标准有40%、60%、80%三档；高限标准则包括130%、150%、200%、250%四档。且较低的低限标准往往与较高的高限标准相配合（一般为80%—150%、40%—250%两类），以实现病例内部的费用平衡。

表1 典型地区确定病种分值表涵盖的病种情况

异常病例的分值确定办法。多数地区对低限（低费用）病例据实结算、折算分值，少数地区分值减半累计。高限（高费用）病例则有两种不同方式：一是绝大多数地区采取的分段累计方式，病例在低限到100%部分的费用按标准分值累计，100%到高限标准间的费用不补偿，超出高限标准的费用据实折算分值。另一种则是按原定分值计算。当然，多数地区允许医疗机构对高限病例提出特例单议。

其他情况的分值累计方式。第一，费用高度异常的病例，除前述专家评议外，还有按服务项目结算病例指标的方式，如南昌为防止推诿难、重病人，允许三级医院每年拥有2‰—3‰的特例指标，年终按服务项目结算。第二，各地普遍折算未治愈病例的分值，标准通常为出院10日内因相近或相同疾病再入院，则需审核上次住院病例并进行处置。第三，对分解住院、诊断升级、挂床住院、检查住院等违规行为不计分值。

总额预算管理的运行机制

年初确定统筹区内用于病种（组）分值结算的预算金额。实践中，各地多以上年实际支出额为基础，按一定比例增长确定预算总额。部分基金赤字时引入病种分值结算的地区，多将预算“和盘托出”用于分配；筹资较充沛的地区，则基本依据上年支出按一定比例增加。增长水平是焦点参数，绝大部分地区采取了内部掌握和协商方式，通常年初按较保守比例测算总额，年中和年末依实际情况调整，留足后期调整余量。

按月度(或季度)预结算。该目的是保障医院的资金周转，并对各个医疗机构进行分值预告，便于及时查找原因、改善管理。通常，各地根据上年度平均月实际统筹费用（或为按上年度各月费用按比例划分、或为简单依据上年度费用）及当月统筹费用情况初步预算，并预留一定比例的质量保证金（一般为5%），将其余部分作为月度预结算总额预付给各定点医疗机构。随后，计算月内总病种分值，明确分值单价，进而明确各医疗机构月预结算费用金额。

年终决算。首先，调整年度可分配基金总量。年终决算前，需调整年终决算额度，分两种方式：一是和盘托出，本年筹资费用除违规扣款等费用外，其余费用全部调整到年末分配总额中，多见于因基金赤字建立病种分值结算的地区；另一种则严格控制分配总金额，除特定项目间调剂外，总体不能超过年初确定的可分配预算额度，主要见于职工医保等筹资较为充足的险种及未出现基金赤字的地区。其次，年度考核。大致有两种类型：一种是针对医院可能存在的分解住院及向参保人转移费用增加个人自付的行为，使用重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例三个指标的均值为考核系数，以此用于调整各协议医疗机构所得分值。另一种则是综合考核方式，采取日常考核与非现场考核相结合，考核结果与医保结算挂钩。第三，计算各项扣款和分值调整。除年度考核外，年终决算时，还有一系列的分值调整和扣款事宜，主要是各种违反医保管理规定的扣款。第四，年度清算（决算）。在上述分值调整基础上，计算本地区医保病种分值结算总分值，并计算分值单价。随后，核算各医疗机构分值总额，计算结算金额，并结合上述扣款和单独结算部分，计算各医疗机构实际结算金额，结合考核结果，返还质量保证金。

梳理管理重点

按病种分值付费管理的重点是保障病案真实性、保障医疗机构和患者的权益，解决异常病例的偿付和个人自付费用的控制。

专家评议和评审制度。围绕经办机构能力不足的情况，各地普遍建立了依托专家管理的机制，由医保经办机构定期组织专家评议和评审。一是特例单议，主要针对费用异常或诊疗复杂的病例，允许医疗机构提出申请，医保部门定期（月或季度）组织专家评议，以保证医院合理诊疗病人、不推诿病人。当然，为防止特例单议过多，各地还设定特例单议的条件或对不通过案例折价支付。二是医疗机构互审，每月或每季度由经办机构邀请不同医疗机构间的专家互审各医院申报材料，明确诊疗合理性、真实性等。三是部分地区建立了专门的专家委员会负责相应的专家事务。

监管与考核机制。一是建立病种分值对照诚信机制，保证病案数据真实性和数据质量。内容包括：规范的疾病诊断填写标准，强调医院和医保信息系统之间的顺畅对接，对诊断升级、高套分值的处罚规则等。二是年度考核制度，主要是依按病种分值结算办法调整建立。一般采取日常考核、定期考核相结合的形式，包括住院管理、专家评估及医疗机构互审、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等多项指标，并据此设计考核体系。考核结果与医保费用结算相挂钩。三是特定考核指标，针对医疗机构分解住院和向患者自付部分转移费用的情况，多设置次均（或人均）住院费用增长率、实际报销比例、重复住院率三个指标。四是质量保证金，月（季度）预结算时扣除部分资金（1%—5%不等）作为质量保证金，质量保证金与考核结果相关。五是建立智能审核和监控系统，审查病种分值结算可能出现的违规行为，如高套分值、诊断升级、蓄意不对应病种等。六是稽核扣款机制，对通过稽核发现的各种违规行为进行扣款。七是完善医疗机构协议，如在协议中约定医疗机构年度自费率及转院率等控制指标，并纳入协议医疗机构续签协议、服务质量保证金等考核目标进行控制。八是驻院代表制度。通过日常巡查方式进行监管，实时发现问题。

表2 部分统筹地区确定病种分值的步骤和基准病种（数额）

保护参保者权益的相关机制。主要是对实际报销比例指标的控制机制，对未达实际报销比例的医院，扣减相关费用，保障患者利益。当然，对于实际报销比例的口径各不相同。

不纳入按病种分值结算的内容。为保证病种分值结算时各病种组内差异在可允许的范围内，也考虑各地患者的实际需求，往往设有各类除外支付或按其他渠道支付的内容，如年初制定预算时剔除的门诊特病慢病（主要是放化疗等），对高值耗材、昂贵药品的特殊支付方式等。

动态调整机制。主要是分值协商调整机制，根据诊疗技术、诊疗规范和设施、设备配备及成本等变化，由经办机构组织专家并与医疗机构协商进行调整。部分地区也允许医疗机构首次应用的先进医疗技术，可以按照实际成本或参照外地价格折算分值。

分值提醒机制。医保经办机构除了通过每月（每季度）预结算的方式，提醒医疗机构分值单价的变化之外，往往还允许医疗机构查询分值单价，从而帮助各个医疗机构发现问题，帮助其不断调整和完善内部管理。

宏观总额和微观总额的双控机制。除了宏观按病种分值结算的总额控制指标之外，在制度运行趋于稳定的部分地区，还同步使用针对各个医疗机构的微观总额预算管理，防止医疗机构的恶意冲点行为。■