异地就医直接结算阶段性落地与制度性思考

■文／冷家骅

跨省异地就医直接结算工作正逐步完善，其产生了哪些阶段性影响以及还有哪些值得进一步的思考，是新时代、新征程下完善医疗保险、打造健康共同体所需要不断阐明的问题。

异地就医患者会否成为今后结算的主流人群？

以北京大学肿瘤医院的结算数据为例。2017年3月至2018年2月，剔除171条退费红冲交易，异地结算有效患者数量累计完成4049例。从图1可以看出，异地医保的月结算量在2017年11月之后稳定超出500例，且逐渐追赶北京医保的结算工作量。

不断增长的结算人数是异地结算工作得到稳步推进最直接的体现。北京大学肿瘤医院将异地结算工作开展的前5个月作为政策摸索期，也是患者宣教期，而在这之后，异地结算量大幅增加，越来越多的外地患者深入了解并且切实享受到医保新政策的实惠。异地就医直接结算的患者必然会成为今后结算的主流人群之一。当然，与历史同期比，外地患者的出院人次的大幅增加，究竟是因为异地就医直接结算政策影响，还是其他政策影响或者住院收治量的自然增长，还需要进一步分析。

异地结算政策是否会刺激跨省就医？

图1 异地医保和北京医保的月结算情况（例）

有的学者担忧，实现直接结算，医疗资源较差地区的患者会流向大城市、大医院，会加剧地区间医疗水平的不平衡以及加大医保资金的管控压力。但从图2可以看出，外地患者人群占全院患者人群的比例各月基本为68%左右，即异地就医直接结算政策推行后，收治的外地患者占比并没有出现大的变动。从异地结算人群占外地就医人群比例来看，呈现逐月上升趋势，在2017年12月该比例达到20.5%，结算工作逐步完善。

但是，北京大学肿瘤医院异地结算量的快速增加并没有带来外地就医患者比例的大幅增加，各月外地住院患者比例一直比较稳定。可见，要逐步满足外地肿瘤患者救治需求、缓解救治负担，需要肿瘤病种的分级诊疗路径与异地结算的协同推进。

异地医保患者与北京医保患者的就医倾向相同吗？

一般来看，临床行为不会因为患者来源而产生差异，治疗费用也会基本相似。但结果显示，从次均费用来看，异地结算患者和北京医保患者非手术治疗的次均费用分别为13502元和10916元，手术治疗的次均费用分别为68257元和52664元，异地结算费用相对略高。原因何在？对比一下DRGs病种数据，将北京医保拆分为北京在职和北京退休两类人群。从表1得知，异地医保患者的DRGs分组最为集中并且病例组合指数（CMI）最高。

图2 各月外省市就医患者及异地结算患者的占比情况

从权重分布病例数占比来看，异地结算患者的高权重患者病例数较多，其中权重大于2的病例数占总异地结算病例数的17.9%，而北京在职患者的权重大于2的病例数占比仅为11.7%。

可见，异地和北京医保患者的就医倾向不同，外地的重症患者更多会选择到北京来就医，体现了医保政策对民众就医的积极导向作用。数据显示外地患者的次均费用相对较高，有两个直接因素：一是外地患者的手术率较高，CMI偏高，可见大医院高精尖技术是患者选择跨省就医的主要因素；二是病种不一致，异地结算患者的消化系统疾病及障碍（MDCG）占比较高，这是与北京大学肿瘤医院的专业特色直接相关。

持续推进尚需发力

继续推进异地就医直接结算工作，一方面要持续不断地完善体制机制建设，深挖参保民众最深层次的需求。另一方面，把握好医、患、保的对立统一及其内在联系，处理好医疗保障、医疗提供、医疗需求三者的关系。

表1 北京医保和异地结算患者的DRGs情况对比

处理好医疗保障方与医疗服务供给方的关系。跨地区结算，技术壁垒容易逐步攻克，而管理的磨合确需要一个更长的周期。基金的支出管理是对异地结算工作持续开展的重大考量，要重点考虑到基金总额的平衡、基金的使用效率以及对基金的风险管控。同时要强化对医疗机构、医务人员以及医疗服务质量的管理，并且要深化谈判磋商机制，在完善医保制度、规范服务流程、维护参保人合法权益同时，协调各方利益最大化，促进质量医保和效率医保。

处理好医疗保障方与医疗服务需求方的关系。就医地目录、参保地待遇，是当前异地结算政策的基本原则之一。但实际情况是，地区间经济水平差异、基本目录差异以及报销水平差异等，尚需要一段时间来弥补，而全国联网结算对这一进度又提出了更高要求。需从保障层次、保障范围和保障水平等多维度，因地制宜、因时而宜完善异地结算工作，进而逐步推进公平医保。

处理好医疗服务供给方与医疗服务需求方的关系。疏导合理就医需求是治标、完善医疗服务体系是治本，而推进异地结算工作，为“标本兼治”提供了一个新的发展契机。分级诊疗的协同改革、药品供应保障体系的制度建设以及社会办医的政策配套，是未来异地结算工作中需要妥善考虑的问题。■