支气管多形性腺瘤一例诊疗分析并文献复习

李多，王文军，郭庆喜，熊彬，郑俊兰，范贤明*

多形性腺瘤是一种良性肿瘤，好发于腮腺、舌下腺等唾液腺，发生于下呼吸道者少见，国内外已有较多气管多形性腺瘤的报道［1-3］，支气管多形性腺瘤则罕见，国内仅见病例报告［4-6］，尚无全面的总结和文献复习。本文报道1例西南医科大学附属医院呼吸与危重症医学二科应用电子支气管镜诊断并行腔内介入治疗成功的右主支气管多形性腺瘤患者的临床资料，并结合文献进行分析。

本文创新点：

支气管多形性腺瘤是罕见的良性气道肿瘤，临床表现及影像学特征无特异性，容易漏诊或误诊。国内仅见病例报告，尚无全面的总结和文献复习。本文详细报道了1例支气管多形性腺瘤患者的临床资料，并对相关文献进行了复习和总结报告。

1 资料与方法

1.1 病例简介 患者，男，45岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难10个月，加重1个月”于2015-02-03入院。查体：体温36.5 ℃，脉搏90次/min、呼吸23次/min、血压124/89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，呼吸运动正常，无吸气相三凹征，右肺呼吸音较左肺明显减低，未闻及干、湿啰音，心腹（-），无杵状指，双下肢无水肿。全血细胞分析、输血前检查、凝血四项、肝肾功能、电解质正常；心电图正常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、神经元烯醇化酶（NSE）、细胞角质素片段抗原21-1（CYFRA21-1）、鳞状细胞癌相关抗原（SCCA）正常。肺功能测定：中度堵塞性肺通气功能障碍〔用力肺活量（FVC）占预计值百分比为65.1%、第1秒用力呼气末容积（FEV1）占预计值百分比为54.9%、FEV1/FVC为95.9%〕。2015-01-21本院门诊胸部CT检查示右主支气管内肿物？（见图1）。2015-01-23门诊支气管镜检查示右主支气管开口稍下方类圆形新生物（见图2），钳取部分新生物送检，病理组织学示右主支气管内有黏液样基质的短梭形细胞肿瘤（见图3～4），免疫组化示肿瘤细胞角蛋白AE1/AE3(PCK)（+） （见图5）、波形蛋白（Vimtin）（+）、平滑肌肌动蛋白（SMA）（-）、S-100蛋白（+，部分）、P63（+）（见图6）、CD34（-）、上皮膜抗原（EMA）（+，灶性腺管上皮）、CD99（+）、甲状腺转录因子-1（TTF-1）（+）、细胞角蛋白7（CK7）（+）（见图7）、突触素（Syn）（-）、CD31（-）、增殖细胞核抗原（Ki-67）（+，约2%），病理诊断为右主支气管多形性腺瘤。2015-02-03胸部增强CT检查及气道三维重建示右主支气管内一类圆形软组织肿块影，直径约1.5 cm、边缘光整、密度均匀、增强扫描未见强化，右肺上叶、下叶见多发斑片状模糊影。患者及家属不愿行胸外科手术治疗。2015-02-08行局麻下血管介入右侧支气管肿瘤供血血管栓塞术。2015-02-10气管插管（气管导管内径9.0 mm）全麻下经电子支气管镜（Olypums BF1T-260型）行右主支气管腔内介入肿瘤切除术，采用冷冻切除新生物及氩气刀清理创面，手术操作耗时20 min。术中切除新生物再次送检病理组织学检查示右主支气管多形性腺瘤。术后患者呼吸困难消失，偶咳嗽，无咯血、发热、胸痛、喘息。2015-02-11复查肺功能示肺通气功能正常（FVC占预计值百分比为110.8%、FEV1占预计值百分比为109.7%、FEV1/FVC为112.7%）。2015-02-12复查支气管镜见右主支气管管腔基本通畅、管壁残余少许坏死组织。2015-03-09复查胸部CT检查示右主支气管管腔通畅（见图8）。2015-03-11复查支气管镜见右主支气管管腔通畅（见图9），右主支气管前壁及右上叶支气管开口见少许坏死组织，右中间及各叶、段支气管通畅，无新生物。术后随访24个月无复发，患者无咳嗽、喘息、呼吸困难，仍在随访中。

图1 治疗前胸部CT示右主支气管内肿物，管腔重度狭窄Figure 1 Chest CT showed severe lumen stenosis of tumor in the right main bronchial before treatment

1.2 文献检索 以“支气管多形性腺瘤”为检索词通过中国学术期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中国知网和维普期刊资源整合服务平台对中文文献进行检索；以“polymorphic adenoma，bronchial”为检索词检索 PubMed数据库收录的文献，检索时间为建库至2016年12月。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到支气管多形性腺瘤相关文献15篇，均为病例报告，共16例患者，加上本例患者，共17例支气管多形性腺瘤患者，临床资料见表1［4-5,7-19］。

2.2 临床特征

2.2.1 一般资料 17例患者中男10例、女7例，年龄11～76岁，＜40岁7例、40～60岁6例、＞60岁4例。

2.2.2 临床表现 17例患者中无症状者5例；有症状者12例，主要表现为：咳嗽10例，呼吸困难6例，发热3例，咳痰3例，咯血2例，喘息1例，胸痛1例，声音嘶哑1例。阳性异常体征为：肺部呼吸音减低或消失5例，肺部吸气相干啰音2例，肺部叩诊浊音1例。病程为7 d～20年。误诊情况：4例误诊为支气管哮喘，2例误诊为支气管炎，1例误诊为中央型肺癌。

2.2.3 影像学检查 未描述胸部X线检查或胸部CT检查结果2例，2例仅有胸部X线检查结果。胸部X线检查未发现异常1例，胸部X线检查发现异常表现3例；13例胸部CT检查有异常表现，其中气道肿物占位及管腔狭窄6例、管腔堵塞7例。

2.2.4 支气管镜检查 1例未行支气管镜检查，2例未描述支气管镜检查结果，14例患者行支气管镜检查：左主支气管6例、右主支气管4例、右中间段支气管1例、右肺中叶支气管1例、右肺下叶支气管1例、左上叶支气管1例。支气管镜下病变形态：管腔堵塞10例，息肉状肿物3例，管腔狭窄1例。

2.2.5 治疗方法 胸外科手术切除9例：肺叶切除术4例，支气管楔形切除保肺术3例，全肺切除术2例。可弯曲支气管镜气道腔内介入治疗8例，其中7例腔内介入治疗1次处理完毕、1例实施3次镜下介入治疗。支气管镜腔内介入治疗方法，高频电治疗6例：高频电圈套治疗5例、高频电热烧灼治疗1例；冷冻治疗4例：冷冻切除治疗3例、冷冻消融治疗1例；氩气刀治疗3例。

表1 17例支气管多形性腺瘤患者的临床资料Table 1 Clinical data of 17 patients with bronchial polymorphic adenoma

2.2.6 病理诊断结果 患者均经病理组织学检查诊断为支气管多形性腺瘤，其中免疫组化检查2例。1例为左主支气管多形性腺瘤合并右下肺鳞癌。

2.2.7 随访情况 5例未描述随访情况；其余12例患者治疗后进行了随访，随访时间2个月～9年，均无复发转移。

3 讨论

多形性腺瘤是一种良性肿瘤，头颈部多发，好发于腮腺，呼吸道浆液黏液腺与涎腺组织类似，因此呼吸道也可发生多形性腺瘤［2］。气管及支气管多形性腺瘤占肺部肿瘤的1%，在所有多形性腺瘤中占2%～9%［16］，文献报道主要为气管多形性腺瘤［4,20］。支气管多形性腺瘤罕见，其发病原因、流行病学特点等尚不明确。支气管多形性腺瘤大多起病隐匿，生长缓慢，病程可长达数年或数十年，缺乏特征性临床表现。支气管多形性腺瘤症状与肿瘤的大小及管腔狭窄程度相关，早期患者可无任何症状或异常体征。肿瘤逐渐生长可出现咳嗽、咳痰、咯血，肿瘤增大至堵塞气道管腔1/2以上时，患者出现活动后气促、呼吸困难。支气管管腔明显狭窄时产生干啰音，吸气相显著，重度狭窄时出现端坐位呼吸、吸气相三凹征，容易被误诊为支气管哮喘或支气管结核。

随着支气管多形性腺瘤的逐渐增大，可导致大气道堵塞出现堵塞性肺通气功能下降。肺功能作为一种无创检查，对支气管多形性腺瘤等大气道病变的诊断及治疗后疗效评估有参考价值［21］。胸部X线检查诊断支气管多形性腺瘤等大气道腔内病变的灵敏度不高，容易漏诊。胸部CT为断层扫描，具有空间、密度分辨率高的优点，通过增强CT薄层扫描后行中央气道三维重建，称为CT仿真支气管镜（CTVB）［22］，能敏感地发现气管支气管腔内占位性病变，能准确地判断支气管管腔狭窄程度和腔内病变的形态、位置、血供情况及基底部是否带蒂与管壁相连等。胸部CTVB不足之处在于不能判断病变性质，可能造成误诊［23］。可弯曲支气管镜是气管支气管肿物重要的诊断方法。支气管多形性腺瘤支气管镜下所见多为单个类圆形或结节状包块、边界清楚，有包膜，但有时不完整，质地中等，部分带蒂可活动，管腔部分或完全堵塞［2］。经支气管镜直视下钳夹活检气道新生物送检病理组织学检查和免疫组化检查可以明确病因。上皮源学说认为多形性腺瘤肿瘤内多种组织成分均来自外胚层，病理检查光镜下多形性腺瘤组织较为复杂且有多形性，同一肿瘤不同部位表现也不一致，主要由腺上皮细胞和肌上皮细胞构成，免疫组化染色显示多种角蛋白、S100蛋白、波形蛋白和SMA 阳性［2,24-25］。

支气管多形性腺瘤的治疗目标是去除病灶、解除堵塞、畅通气道。治疗方法分为胸外科手术和支气管镜气道腔内介入治疗。胸外科手术为传统的治疗方法，其治疗方式还有肺叶切除、袖状肺叶切除、支气管切开摘除肿瘤等［6］。胸外科手术治疗具有损伤大、对患者打击大、术后恢复慢、花费较高的缺点，对老年人、肺功能差者风险较大。肺叶切除支气管吻合术有发生术后支气管吻合口狭窄的风险。可弯曲支气管镜气道腔内介入治疗具有操作简单、安全性高、损伤小、见效快、恢复快的优点，在良恶性中央气道狭窄的治疗中得到广泛应用，适用于中央气道病变患者全身状况差不能耐受外科手术、中央气道恶性肿瘤全身远处转移无外科手术治疗指征以及不愿行外科手术治疗的患者［26］。支气管多形性腺瘤的支气管镜腔内介入治疗方法有高频电圈套+电凝、氩气刀、激光等热消融治疗和冷冻治疗［14,19］。采用高频电圈套切除来完整去除带蒂的支气管多形性腺瘤，对病变的基底部采用氩气刀进行电凝处理可利于创面的止血。但高频电烧灼及氩气刀存在操作过程中耗氧较多，患者易发生低氧血症，有发生气道穿孔、气道着火的风险。气道腔内冷冻切除治疗则可以持续高浓度给氧，保障患者供氧，具有去除病灶迅速、不易发生气道穿孔和不发生气道着火的优点，近年来在中央气道疾病的腔内介入治疗应用逐渐增多［27］，多形性腺瘤血供一般不丰富，适合冻切治疗。多形性腺瘤是一种良性肿瘤，预后良好，但易发生恶变或复发，国外已有气管多形性腺瘤恶变的报道［28］，故对支气管多形性腺瘤患者治疗后进行长期随访很有必要。

综上所述，支气管多形性腺瘤较为罕见，临床表现及影像学特征无特异性，可弯曲支气管镜活检病理组织学检查及免疫组织化学检查可以明确诊断，支气管镜气道腔内介入治疗是支气管多形性腺瘤的有效治疗方法。

作者贡献：李多进行文章的构思与设计，撰写论文并进行论文的修订；王文军、郭庆喜、熊彬、郑俊兰负责病理及文献资料的收集和整理；范贤明负责文章的质量控制及审校，监督管理。

本文无利益冲突。