静脉溶栓后幕上大面积脑梗死早期“干性治疗”预后研究

2018-02-04 17:10张红彬陈亮侯红盖付立臣梁建锋朱振云
中国卫生标准管理 2018年11期
关键词:扩张剂干性脑水肿

张红彬 陈亮 侯红盖 付立臣 梁建锋 朱振云

幕上大面积脑梗死(Large hemispheric infarction,LHI)常因为大脑中动脉甚至颈内动脉急性闭塞引起,2015年2月,美国神经重症协会﹑德国神经重症监护和急诊医学协会共同在Neurocrit Care上发布了幕上大面积脑梗死指南。LHI又称为恶性脑梗死,是一种毁灭性的疾病,死亡率和致残率很高[1]。

随着近几年静脉溶栓的普及,大多数缺血性脑卒中患者得到了不同程度的获益,但是,对于LHI患者,静脉溶栓往往效果不佳,而其引起的早期神经功能恶化(early neurologicaldeterioration,END)却已经引起大家的重视,END是指在溶栓24 h后美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutesof Health Stroke Scale,NIHSS)评分较基线增加≥4分,常表现为缺血体积增加﹑早期卒中复发﹑出血转化和恶性脑水肿等[2],发生率约4.5%~10.0%,且与不良预后相关[3]。

如何降低LHI病死率和致残率是目前神经科学研究迫切需要解决的问题,而如何让患者平稳度过脑水肿高峰期(7~10天)就是救治的关键。有报道称通过液体管理使患者处于自然脱水状态可以帮助LHI患者平稳度过水肿高峰期[4]。

也有报道称,对于急性缺血性脑卒中患者,存在一个最佳的血压调控范围,适当的动脉血压可改善缺血脑组织的灌注,超过这个范围将会导致缺血组织水肿加重并增加出血转化的风险[5]。

缺血性脑卒中急性期应用血管扩张剂可以使颅内压进一步升高,加重颅脑损害[6],而我们在2014年就开始对一部分患者尝试强制控压﹑禁用血管活性药物﹑及液体控制融合在一起,引入“干性治疗”的概念,发现部分患者早期预后有改善,遂将我院2015年1月—2017年12月的大面积脑梗死患者随机分为两组,实验组用“干性治疗”,对照组用传统治疗,观察探讨两组治疗方法对14天及90天预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月—2017年12月北京市房山区第一医院收治的大面积脑梗死患者共92例入组患者,随机分为两组,其中对照组46例,实验组46例。该92例患者均经过头颅CT或MRI(经常是复查结果)证实为大脑中动脉闭塞性脑梗死或颈内动脉闭塞。其中实验组男性27例,女性19例,对照组男性30例,女性16例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 组内所有患者入院后经急诊CT除外出血,静脉溶栓窗内力争行rt-PA静脉溶栓,超出溶栓窗患者行常规药物治疗,12小时后复查头颅CT或MRI证实LHI。按随机分组法分为两组。

对照组:按照扩容﹑补液﹑应用血管活性药物﹑维持收缩压150~180 mmHg,根据脑水肿程度决定脱水药物计量。

实验组:72小时内行控液(<1 000 ml)﹑控压(维持收缩压140~150 mmHg)﹑禁用血管活性药物,72小时后治疗同对照组。

两组患者在发生严重脑水肿或出血转化影响生命有开颅指征时,征得家属同意后尽快行去骨瓣减压术,去骨瓣不小于12 cm×14 cm。

12~14天后,辅以针灸﹑康复治疗。

所有存活患者均行30﹑60天电话随访及90天门诊预约随访;以改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)0~2分判定为恢复良好;以mRS评分≥3分判定为预后差。

1.2.2 统计学方法 选用SPSS 19.0统计软件;计数资料选择两独立样本率比较的χ2检验,连续分布的计量资料选择独立样本t检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院基本资料比较

对照组:男30例,女16例,年龄34~79岁,平均发病年龄(59.91±10.29)岁,脑疝者19例,去骨瓣手术者11例。

实验组:男27例,女19例,年龄35~83岁,平均发病年龄(60.76±10.12),脑疝者8例,去骨瓣手术者6例。

两组患者,年龄﹑性别﹑开颅去骨瓣减压术人数等行统计学分析,差别无统计学意义。

2.2 发病14天内两组患者预后比较

“干性治疗组”14天内发生进展性致死性脑梗死4例,死亡4例;“常规治疗组”14天内发生恶性脑水肿12例,出血转化6例,死亡14例;14天内死亡率比较差异有统计学意义(χ2=9.600,P=0.002)。

2.3 发病90天内两组患者预后比较

“干性治疗组”90天内死亡11例,预后良好2例,不良33例;“常规治疗组”90天内死亡15例,预后良好1例,不良30例;90天预后差异无统计学意义(χ2=0.791,P=0.374);90天病死率差异无统计学意义(χ2=2.029,P=0.154)。

3 讨论

幕上大面积脑梗死是指完全性大脑中动脉伴或不伴大脑前动脉闭塞后继发的大面积梗死,其病灶波及两个以上脑叶,或梗死面积占据大脑半球1/2或2/3以上范围,因为梗死体积大,脑水肿严重,该疾病病死率很高。因为,该疾病多为大血管闭塞,按照脑梗死的治疗原则,闭塞血管再通与抢救缺血半暗带是第一原则,因此,近年来静脉溶栓成为了急性缺血性脑血管病的超早期第一选择。其次是维持足够的血压,以保证缺血半暗带的灌注,利于脑细胞存活,于是国内外指南基于专家共识推荐,静脉溶栓患者,血压控制在180/105 mmHg以下。但是,过高的灌注压势必会加重脑水肿的发生,甚至引起脑出血转化,因此,理论上存在一个血压理想范围,在这个理想范围内,既能满足缺血半暗带的脑血流,又不会引起严重脑水肿及出血转化的发生。于是,世界各国的专家们都在进行积极的探讨,Zhang PL等[7]及张江等[8]几乎同时发现静脉溶栓后出血转化可能与较高收缩压有关;Prats-Sanchez 等[9]发病后2~24 h的高水平收缩压是溶栓后出血转化的危险因素;张羽乔等[10]在他们的文章里也提及了国外一项涵盖了11 080例的静脉溶栓患者大型血压相关性研究,发现静脉溶栓后患者发生出血转化率与最初24小时的血压升高存在线性关系,最理想血压是140~150 mmHg,因此我们的“干性治疗组”选择了控制血压在140~ 150 mmHg。

除了血压过高加重脑水肿外,急性幕上大面积脑梗死早期使用血管扩张剂可能也会加重脑水肿。传统观念认为血管扩张剂可解除脑血管痉挛,改善侧支循环,增加脑缺血区供氧量,因此被广泛应用于脑梗死﹑脑动脉硬化等临床治疗[8],但是按病理学原理,在缺血性脑卒中急性期并不适宜应用血管扩张剂,原因包括:(1)缺血性脑卒中急性期患者梗死区血管结构通透性增加,应用血管扩张剂可导致血浆及细胞液渗漏至血管外,加重水肿甚至引起梗死区出血[11]。(2)脑梗死急性期应用血管扩张剂扩张颅内血管造成颅内压进一步升高,加重颅脑损害,同时还导致周围血管扩张,脑血流量减少,不利于脑缺血再灌注[6]。(3)脑梗死急性期,缺血灶内的血管已经完全处于舒张状态,此时应用血管扩张剂只会扩张正常脑组织血管,从而造成颅内盗血现象的进一步发生,减少缺血灶内灌注血流[12]。因此,干性治疗组早期禁用血管扩张剂。

控制补液量维持短期适度的负平衡,可以减少脑水肿的发生机会,同时不太担心梗死面积进一步扩大依赖的是机体脑血流的自我控制机制。理论上,当平均动脉压在8.0~18.6 kPa(60~140 mmHg)范围内变化时,脑血管可通过自身化学和神经调节的机制使脑血流量保持恒定,因此,在保证平均动脉压及内环境稳定的情况下,72小时的适度负平衡,机体能够通过脑血流自我调整机制保证脑血流量。

通过以上分析,可以看出早期“干性治疗”对静脉溶栓后的大面积幕上脑梗死患者治疗有着积极的意义。但是本组数据样本量小,数据可能存在偏倚;且因为经济等因素,出院后相当部分患者未能进行统一的的康复及护理,这可能造成90天期间内患者可能受到多种因素的干扰,期待更大样本﹑各系统研究进一步验证。

[1] Torbey MT,Bosel J,Rhoney DH,et al. Evidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction :a statement for health care professionals from the Neurocritical Care Society and the German Society for Neuro-intensive Care and Emergency Medicine[J]. Neurocrit Care,2015,22(1):146-164.

[2] Seners P,Turc G,Maier B,et al. Incidence and predictors of early recanalization after intravenous thrombolysis:A systemat ic review and metaanalysis[J]. Stroke,2016,47(9):2409-2412.

[3] Schönenberger S,Uhlmann L,Hacke W,et al. Effect of Conscious Sedation vs General Anesthesia on Early Neurological Improvement Among Patients With Ischemic Stroke Undergoing Endovascular Thrombectomy:A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA. 2016,316(19):1986-1996.

[4] 谢海庭,李忠丽,吴多斌,等. 大面积脑梗死后早期控制性补液策略探讨 [J]. 重庆医学,2015,44(36):5133-5135.

[5] Wohlfahrt Peter,Krajcoviechova Alenaa,Jozifova Marie,et al. Low blood pressure during the acute period of ischemic stroke is associated with decreased survival[J]. Journal of Hypertension,2015,33(2):339-345.

[6] Shimamura N,Naraoka M,Matsuda N,et al. Prophylactic intraarterial injection of vasodilator for asymptomatic vasospasm Converts the patient to symptomatic vasospasm due to severe Microcirculatory imbalance [J]. Biomed Res Int,2014(2014):382484.

[7] Zhang PL,Wang YX,Chen Y et al. Analysis on the correlation factors for hemorrhagic transformation after intravenous thrombolytic therapy[J]. European review for medical and pharmacological sciences,2015,19(6):1001-1008.

[8] 张江,王瑶,张喆鉴. 弥散加权成像Alberta卒中项目早期CT评分评估急性前循环脑梗死静脉溶栓预后的价值[J]. 中华老年心脑血管病杂志,2018,20(1):60-63.

[9] Prats-Sanchez L,Martínez-Domeño A,Camps-Renom P et al.Risk factors are different for deep and lobar remote hemorrhages after intravenous thrombolysis[J]. PloS one,2017,12(6):e0178284.

[10] 张羽乔,周俊山,张颖冬,等. 强化降压对急性缺血性卒中静脉溶栓患者早期再灌注及预后的影响[J]. 中华神经科杂志,2017,5(5):348-353.

[11] Wang J,Xie YM,Yang W,et al. Analysis about characteristics of drug used in clinical for ischemic stroke patiens based on hosoital electronic medical datebase[J]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi,2014,39(18):3479-3486.

[12] 田琴,柳春霞,田文芳. 亚低温联合静脉溶栓促进急性脑梗死患者神经功能恢复的临床研究[J]. 海南医学院学报,2018,24(4):460-463.

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