监控方法对临床手卫生依从性的影响

白蔷薇

医院获得性感染（HAI）是患者在医院内可能获得的医疗并发症之一。一项包括320 994名成年HAI患者的研究表明，医院部门花费估计为93 062英镑[1]。在美国的另一项研究也显示，医院承担HAIs案例的年度费用是280～450亿美元[2]。医院感染造成医疗保健系统的财政负担，及其他社会经济负担，如延长患者住院时间，加重病床容量需求等[3]。

据估计，2002年内多达170万人已在美国医院获得HAIs，其中因此死亡的人数高达98 987[4]。此外，欧洲医院感染患病率也在增加[5]。为了降低成本，减少受伤的风险和保证医疗质量，因而采取循证的方法，减少住院患者医院感染是非常重要的。

预防医院感染的方法有多种。临床上包括环境清洁﹑洗手﹑使用含氯消毒剂﹑教育培训等[6]。作为一种经济快速的操作方法，手部卫生无论是手消毒还是洗手，在卫生保健提供者中都被广泛接受，以避免交叉感染。此外，护士作为最经常接触患者的职业，必须培养其高度的手卫生依从意识。然而，不良的手卫生依从情况报告一再被报道。许多研究都得出了低依从率的结果[7-8]。

根据这些发现，研究者进行了不同的探索，以加强手卫生依从性。本文将对旨在提高手卫生依从性的“监控方法”的贡献进行评估。

1 临床环境下手卫生依从性现状

1.1 教育培训对手卫生依从性的影响

在加强手卫生的研究中，以理论为基础的教育干预显示出了积极的效果[9]。然而，研究者没有亲自参与观察，而是以调查为主要数据来源，因此可能产生个人偏见，结论的可靠性有限。

另一个旨在提高医生和护士的手卫生依从性培训项目研究，评价了医护人员教育干涉前后对HAIs和手卫生知识的反差。但数据变化只能反映医护人员对医院感染的知识的掌握程度变化[10]，并不能直接作用于其临床实践。虽然此项研究宣称教育实施在意识层面会以认知方式的改变来影响手卫生依从性，但不能否认其它可能的现实干扰因素，包括工作量紧张，个人坏习惯，甚至洗手池所处位置不方便于医护人员使用等[11]。

以上表明，教育培训本身是不够的。另一项研究还对教育干预前后洗手依从性进行了分析，研究者在教育过后发现立即出现了积极的数据反馈，但随后不久便又迅速回到洗手基线率[12]。然而，Rania利用患者作为长期的提醒人之后，洗手依从性率的提高成为了一个长期积极的结果[13]。

1.2 监控机制对手卫生依从性的影响

从上述调查结果来看，要成功地管理手卫生依从性，需有一个连续的提醒机制，以确保其长期性。另一方面，由Peter的干预性研究指出，监控方法起着至关重要的作用。Peter应用视听显示器（安装视听屏幕）向新生儿ICU的访问者进行展示，洗手的依从性从79.2%提高到了100%。但显示器是用来测试非医务人员手卫生行为（主要是新生儿的亲属），因此其在临床专业人员中的应用结果还需进一步证实[14]。

2 不同监控方法对手卫生依从性的影响

2.1 电子设备

其他电子设备，如计数装置，也已被用来监测产品的使用情况。通过测量使用手卫生产品的频率或数量，该方法可在所有临床环境中使用[15]。虽然研究中着重介绍了手卫生产品使用是提高手卫生依从性的更便捷的方式，另有研究发现使用反馈也发挥着重要作用[16]。Chigozie的一项研究发现教医护人员使用消毒凝胶最终对其手卫生依从性产生了重大影响[17]。Chigozie强调了这种非人工方法的直接有效性，而Peter建议进一步进行研究以控制电子监控装置带来的成本压力[14，17]。

2.2 计算手卫生工具使用量

如上，因使用电子机器管理手卫生增加了财务成本，人力资源被进一步探索。通过手动测量纸巾和肥皂重量的变化，同时对洗手行为进行计数，然后对洗手频率与肥皂﹑纸巾使用情况的关系进行研究[7]。此法容易操作，因此可用于手卫生依从性的监测方法。而Siddiqui指出，这种人工策略如同电子设备一样具有其劣势：它只能对洗手“量”进行评估而忽略其“质”，因此其监控作用有很大可能性被高估[15]。

2.3 观察法

为避免间接测量法所带来的特定缺陷，并更准确地监测手部卫生，世界卫生组织称为“金标准”的直接观察法已被认为是最可靠的评估手卫生依从性的方法[18]。然而Sax等人也提出了霍森效应问题，尽管观察者已被进行过弱化存在感的训练，但仍不能完全排除霍森效应带来的观测结果误差[18]。学者向人为监控法提出质疑，认为其中的主观因素导致的错误结论难以避免，除非此项监控任务被分配给有经验且可长期规律进行监控的人选[10]。

隐蔽观察，即不暴露观察者的观察方式，有可能导致医护人员之间的不信任，同时显示亦未产生积极效果。与直接观察法相比，这种方法可能使霍桑效应最小化，但不能避免其他观测偏差。此外也很难确保隐蔽观察的持续性[19]。

2.4 自我评价法

学者们对自我评价法亦进行了研究，探索此法对手卫生依从性监控的意义。专家对为自我评估结论与观察法结论进行了分析，发现两者间并无差距，因此认为自我评价法可以被鼓励使用。而两种主观监控方法一起研究时产生的更多偏见有可能导致误差更大化。综合资料发现，自我评价与外部评价的关联并非一致，甚至有呈负相关的现象。这项研究结果揭示了医护人员进行准确自我评估的能力有限。研究人员发现可能导致此结果的原因包括过度乐观﹑自尊心﹑信息处理错误等[20]。这些因素均提醒了自我评价法的不可靠性，在监控手卫生依从性的使用中需谨慎。

3 结论

以上有关手卫生依从性监控法的讨论，包括观察法，自我评价法，计算手卫生产品使用量以及电子监控装置的应用是研究者们最常进行探索的主要几个方面。笔者对每个方法的优缺点都进行了讨论。自我评价法相对于其它人工监控办法，其人力资源需求量的优势明显，然而缺乏可靠性。同时相对于人工监控的种种劣势，电子监控设备可避免这些人为因素造成的偏差。然而，电子设备所产生的反馈有可能过于含糊，从而无法正确评价医护人员手卫生依从性的质量。正如研究者们所言，监控手卫生依从性的高效而简便的方法还未被挖掘。专家也指出有关监控手卫生依从性的文章均存在研究范围窄﹑研究过程控制性差以及所用跟踪数据时间长度不足以证明其干涉行为的可靠性[19]。

综上所述，目前还未有一种简单﹑完美的方法以改善手卫生依从性，但已有大量的学术研究探讨了导致手卫生依从性差的各种原因，而这些因素必须被加以重视。例如，若“低护患比”与“手卫生依从性差”呈正相关，则护士的数量必须被考虑进解决方案中，而不是仅依靠监控系统。这体现了组合方法代替单一方法的必要性，迫切需要进一步探索手卫生依从性差的根本原因。

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