血管扩张剂治疗慢性心力衰竭的临床治疗

【摘要】目的　探讨血管扩张剂治疗慢性心力衰竭常用药物与效果。方法　选取2013年1月～2014年6月收治的慢性心力衰竭患者30例使用血管扩张剂治疗方法资料进行分析。结果 30例慢性心力衰竭患者治疗后病情均有不同程度的缓解，治愈11例，好转18例，无效1例，总有效率96.6%。结论 心脏作功更直接地取决于外周循环的状态，对心肌衰竭患者应用血管扩张剂就是为了直接来影响决定患者症状的两个参数LVFP及心排血量。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.192

作者单位：150000 哈尔滨市道里区建国社区卫生服务中心

The Clinical Treatment of Chronic Heart Failure With Vasodilator

ZHOU Zhenghong　Health Centers in Jian Guo Community，Dao Li District，Haerbin 150000，China

【Abstract】

Objective　The commonly-used vasodilator medicine and its efficacy in treatment of chronic heart failure are to be investigated. Methods　Analyze the vasodilator medicine treatment data selected from 30 patients of chronic heart failure who are treated in hospital from January 2013 to June 2014. Results　All of 30 patients’ symptoms have been relieved to some extent after treatment; 11 patients are cured and 18 patients have an improvement in their health state，and 1 case is ineffective，the efficiency rate is up to 96.6% in total. Conclusion　Cardiac function is directly determined by its peripheral circulation condition; therefore，the aim of application of vasodilator in treatment of patients with chronic heart failure is to directly influence two parameters LVFP and cardiac output，which would affect patients’ symptoms.

【Key words】Chronic heart failure，Vasodilator，Medical treatment

正常人心脏作功取决于左室负荷状态及其内在收缩状态的相互作用，而心肌衰竭者，其心肌收缩实质上是固定的，因此，其心脏作功更直接地取决于外周循环的状态，对心肌衰竭患者应用血管扩张剂就是为了直接来影响决定患者症状的两个参数LVFP及心排血量。血管扩张剂用于治疗心功能不全，心功能不全治疗上的重要进展之一 ［1］。血管扩张剂的种类有许多，他们可通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前后负荷，从而减少心肌耗氧，改善心室功能。但是每种扩张剂又都有它的特殊用法。

1　临床资料

1.1　一般资料

2013年1月～2014年6月收治的慢性心力衰竭患者30例，其中男19例，女11例。年龄20～75岁，平均35岁。所有患者均符合心力衰竭的诊断标准。

1.2　方法

1.2.1　硝普钠　用药时间超过48 h者，需监测血清硫氢化物的浓度，以免中毒，尤其在肾功能不良者更宜注意。一般开始剂量为25 μg/min，以后逐渐增量可达150 μg/min，停药前最好逐渐减量，用药过程中勿使收缩压下降至13.3 kPa（100 mm Hg）及舒张压下降至8 kPa（60 mm Hg）以下。药物应新鲜配制并遮光静滴。哌唑嗪作用与硝普钠十分相似，可用于停止滴注硝普钠，而需持续服药的患者。一般初始剂量为1～3 mg，口服，每日3 ～4次，以后按病情需要，增减剂量。

1.2.2　硝酸盐类制剂　一般选用长效制剂二硝酸异山梨醇酯（isordil，又称消心痛），每次10 mg，每日3～4次，服药后5～10 min起效。30 min达高峰，维持2～4 h，这种给药方法可起到长期扩张血管的作用，能使左室射血阻抗减低，并可降低血压，减少心肌耗氧量；有报导与肼苯达嗪合用可提高疗效。

1.2.3　血管紧张素转换酶抑制剂　ACEI均是肽类物质，可分为三种，卡托普利系以巯基作为锌配位体，培哚普利以磷酰基为锌配位体，依那普利对ACE的抑制作用比卡托普利强。前者的用量为5～20 mg/d，后者的用量为12.5～25 mg/d。

2　结果

30例慢性心力衰竭患者治疗后病情均有不同程度的缓解，治愈11例，好转18例，无效1例，总有效率96.6%。

3　讨论

血管扩张剂按其作用机制可分为直接降低血管平滑肌张力的药物：如硝普钠、肼苯达嗪和硝酸盐制剂。作用于血管平滑肌钙通道而使血管扩张的钙通道阻滞剂，如硝苯吡啶。阻滞交感神经系统α肾上腺素能受体的阻滞剂，如酚妥拉明和哌唑嗪。血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利、培哚普利和苯那普利。

硝普钠为强力血管扩张剂，初用于高血压急诊，大量临床实践证明，硝普钠为急性左心衰竭和慢性顽固性心力衰竭的优选血管扩张剂，对静脉和动脉床均有相对均衡的作用，因此它能有效地降低左室前负荷和后负荷，对血压正常者，能使之维持在正常范围，心率一般不增加有时反而减慢，也可降低心肌耗氧量。硝酸盐类制剂以扩张容量血管为主，所以主要用于减轻心脏前负荷，其对提高心输出量的效果不如硝普钠和酚妥拉明，可使心率轻度增快 ［2］。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI能均衡地扩张阻力血管和容量血管，同时降低过度的神经内分泌反应及交感活性，使心肌细胞膜β受体密度增高，抑制性G蛋白活性减弱，降低去甲肾上腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ循环水平，减轻神经内分泌激活所致的血管收缩和水钠潴留等不良作用，保持血流动力学稳定，减轻或防止高浓度去甲肾上腺素与血管紧张素Ⅱ对心肌细胞的直接损害作用，从而延缓心功能不全的发展。临床实践证明，ACEI不但能改善临床症状，而且可提高患者的存活率，因此，它已成为当前治疗本病的一种具有广阔前景的药物。ACEI虽以血管扩张剂用于治疗心功能不全，但它与上述其他血管扩张剂不同，后者可激活肾素－血管紧张素系统和交感神经系统，且易产生耐药性，而ACEI的疗效持续时间较久，不降低血钾浓度，且可减少利尿剂用量，故作用较优。ACEI可使心力衰竭患者左室舒张期压力－容积关系发生有利的改变，导致LVFP下降，因此参数是提高运动耐力的最好的血流动力学预报指标，可望改善患者的心室舒张功能 ［3］。由于上述种种原因，目前一般已将ACEI作为所有心功能不全患者的第一线治疗药物。对无心功能不全症状的，心血管疾病患者，ACEI能阻止左室进行性扩大，并能使LVEF升高，故可作为预防心功能不全的药物使用。

病例选择应适当凡LVFP＞2～2.4 kPa（15～18 mm Hg）、CI＞2.5 L/min•m 2，而动脉压正常或稍高时，较宜使用，有效血容量不足，LVFP低者忌用。选择适当的血管扩张剂：肺充血而又无周围灌注不足征象者，宜选用减轻前负荷药物：低排血量周围灌注不足，而无肺充血者，宜选用降低后负荷药物；兼有上述二种征象者，宜选用硝普钠或哌唑嗪。硝酸盐类制剂半衰期短，连续和长期应用极易发生耐药性，用于慢性心功能不全的效果尚难以肯定。使用血管扩张剂期间，有条件者应进行血流动力学监测，不使LVFP＜12 kPa（15 mm Hg），动脉血压应保持在理想水平，原有高血压者，当收缩压下降超过2.67～4.0 kPa（20～30 mm Hg时），应减量使用。