参麦注射液对肺结核患者血清β-CAR、IL-17 及CD4+细胞表达的影响

徐红艳

(陕西省结核病防治院内六科，西安，710000)

肺结核(Pulmonary Tuberculosis，PTB)是结核分枝杆菌感染引起的慢性肺部疾病[1]，已是我国重大公共卫生问题。全国第五次结核病流行病学调查显示，2010年15岁以上人群活动性PTB发病率为459/10万[2]，男性高于女性，且随着年龄逐渐升高。迄今PTB仍以化学药物为主[3]，但此类药物毒性反应较多，不仅增加了患者的痛苦，同时结核杆菌利用机体蛋白代谢，从而导致负氮平衡，营养代谢紊乱。已有研究表明，肺部空洞、病变肺野数、低蛋白血症、不规律治疗、治疗延误、不良反应以及耐药等均是我国PTB治疗失败的影响因素[4]。临床报道显示，中西医结合治疗PTB具有促进痰菌转阴率、减少全身中毒症状、保护肝功能、减轻抗痨药物不良反应等优点。参麦注射液是一种中药制剂，不仅有治疗PTB的作用[5]，还具有减轻化学药物的不良反应。PTB发病与β-CAR、IL-17等密切相关，而参麦对PTB血清β-CAR、IL-17等报道尚少。因此，我们在标准抗结核药物基础上应用参麦注射液，探讨其对β-CAR、IL-17以及CD4+T细胞表达的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取2014年6月至2016年4月在本院住院诊治的68例初治PTB，并经痰菌与胸片确诊，均伴有不同程度的咳嗽、咳痰、咯血等症状。参照随机数表表法，分成2组，每组34例。对照组男17例，女17例。年龄20～62岁，平均年龄(42.58±6.02)岁。入选前病程6 d～3个月，平均病程(37.69±5.12)d；观察组男20例，女14例。年龄20～65岁，平均年龄(43.72±6.14)岁。病程6 d～4个月，平均病程(38.44±5.32)d。2组PTB临床基线特征比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 PTB参照我国卫生部制定《肺结核门诊诊疗规范(2012年版)》[6]相关标准：1)痰涂片阳性PTB；2)痰涂片阴性，影像检查符合活动性PTB影像学表现，1份痰标本结核分歧杆菌培养阳性；3)肺部病变标本病理学诊断为结核病变。

1.3 纳入标准 1)符合临床PTB诊断标准；2)痰涂片抗酸杆菌(+)初治PTB；3)病变以浸润型病变为主，伴有空洞；4)年龄20～65岁；5)肝肾功能正常，空腹血糖<6.0 mmol/L；6)本院医学伦理会批准，签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)慢性纤维空洞性病变、复发性或难治性PTB；2)严重并发症或并发症，明显免疫功能低下；3)伴肝、肾内分泌、血液、神经系统等疾病；4)有长期服用免疫抑制剂史；5)过敏体质，存在方案药物禁忌；6)妊娠、哺乳期妇女，伴精神疾病史；7)入选前1个月正进行标准规律用药；8)依从性差，不能规律、足量服用药物。

1.5 脱落与剔除标准 患者中途退出试验或中途服用其他药物。

1.6 治疗方法 对照组予标准抗结核方案，即2S(E)HRZ/4HR。S：注射用硫酸链霉素(瑞阳制药有限公司，国药准字H37021948)，0.5 g/次，1次/d。E：乙胺丁醇片(沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022349)，15 mg/kg，1次/d,顿服。H：异烟肼片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020495)，0.3 g/次，1次/d。R：利福平胶囊(广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020771)空腹顿服，0.45 g/次，1次/d。Z：吡嗪酰胺片(广东台城制药股份有限公司，国药准字H44020947)，15 mg/kg，1次/d,顿服；观察组在上述基础上再予参麦注射液(大理药业股份有限公司，国药准字Z20093647)20 mL+250 mL葡糖糖注射液，静脉滴注，1次/d，连续给药2周，停用1周，依次类推。2组均接受24周的治疗。

1.7 观察指标

1.7.1 血清氧化应激水平 采集治疗前及治疗后24W空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，分离上层血清于EP管，置于-70 ℃冰箱保存待测。使用硫代巴比妥酸反应产物比色法检测丙二醛(Malonaldehyde，MDA)，邻苯三酚自氧化抑制比色法检测超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)，石油醚混合抽提比色法检测β-胡萝卜素(β-carotene，β-CAR)，试剂盒均购自南京碧波生物科技有限公司。

1.7.2 血清炎性反应因子水平 应用酶联免疫吸附试验检测血清相关炎性反应因子水平：白介素-10(interleukin-10，IL-10)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)、干扰素γ(interferon，IFN-γ)，试剂盒购自上海心语生物科技有限公司。

1.7.3 免疫功能 使用美国Becton Dicknson公司生产的FACSCalibur流式细胞仪检测相关外周血T淋巴细胞：CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+并由专业人员在说明书指导下严格操作。

1.7.4 中医症候评分 使用中医症候积分表[7]评估相关症状，如下，咳嗽：无，0分；昼间断咳嗽，不影响生活与工作，1分；昼夜均间断咳嗽，一定程度影响休息和睡眠，2分；昼夜咳嗽频发，影响休息与睡眠，3分。潮热：无，0分；发热有定时，扪之身热不甚，持续时间较短，1分；发热有定时，扪之身热灼手，持续时间较长，2分；发热有定时，扪之体若燔碳，持续时间很长，3分。盗汗：无，0分；寐则汗微出，或偶见，1分；寐则汗出，汗量较多，2分；寐则汗如水，湿透衣被，3分。消瘦：无，0分；低于标准体质量10%～20%，1分；低于标准体质量21%～30%，2分；低于标准体质量30%以上，3分。

1.8 疗效判定标准 临床疗效评价标准参照中华医学会编著《临床诊疗指南-结核病分册》[8]制定，如下，有效：咳嗽、潮热、盗汗等症状消失，连续2次痰涂片检查(-)，X线示病灶完全吸收，空洞闭合或阻塞闭合；好转：症状明显好转，连续2次痰涂片检查至少减少1个“+”，X线示病灶吸收>1/2，空洞缩小>1/2；无效：症状无变化，连续2次痰涂片检查(+)，X线示病灶无变化，空洞缩小或增大<1/2；恶化：症状加重或增加，连续2次痰涂片检查(+)，X线示病灶扩大或播散，空洞增大>1/2。总有效率=(有效例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 血清氧化应激水平 与治疗前比较，2组血清MDA水平明显升高(P<0.05)，SOD、β-CAR水平均明显降低(P<0.05)；与治疗后24周对照组比较，观察组MDA水平明显较高(P<0.05)，SOD、β-CAR水平均明显较低(P<0.05)。见表1。

2.2 血清炎性反应因子水平 与治疗前比较，2组血清IL-10、IL-17水平均明显降低(P<0.05)，IFN-γ水平明显升高(P<0.05)；与治疗后24周对照组比较，观察组IL-10、IL-17水平均明显较低(P<0.05)，IFN-γ水平明显较高(P<0.05)。见表2。

2.3 免疫功能 与治疗前比较，2组CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平均显著升高(P<0.01)，CD8+水平显著降低(P<0.01)；与治疗后24周对照组比较，观察组CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平均显著较高(P<0.01)，CD8+水平显著较低(P<0.01)。见表3。

2.4 中医症候评分 与治疗前比较，2组中医咳嗽、潮热、盗汗以及消瘦症候评分均显著降低(P<0.01)；与治疗后24周比较，观察组咳嗽、潮热、盗汗以及消瘦症候评分均显著较低(P<0.01)。见表4。

表1 2组血清氧化应激水平的比较

注：丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、β-胡萝卜素(β-CAR)；与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表2 2组血清炎性反应因子水平的比较

注：白介素-10(IL-10)、白介素-17(IL-17)、干扰素γ(IFN-γ)；与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表3 2组免疫功能水平的比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表4 2组中医症候评分的比较分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.5 临床疗效 经24周治疗后，对照组有效10例(29.41%)例，好转17例(50.00%)例，无效7例(20.59%)例，恶化0例，总有效率79.41%(27/34)；观察组有效18例(52.94%)例，好转13例(38.24%)例，无效3例(8.82%)例，恶化0例，总有效率91.18%(31/34)，差异有统计学意义(Z=-2.086，P=0.037<0.05)。

3 讨论

PTB临床以咳嗽、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦等为主要症状，归属于中医学“肺痨”范畴。多由于正气亏虚、感染痨虫，侵蚀肺脏，灼伤肺阴，因此初治和复治PTB多以肺阴虚为主，兼以阴虚火旺[9]。基于上述病机，故PTB治疗应以治痨杀虫、补虚培元为原则，以滋阴为主，兼顾兼证。参麦注射液源于古方“参苏饮”，是红参与麦冬2味中药提取而成的，具有益气固脱、养阴生津、生脉的功效[10]。方中红参为君药，性甘温，具有益气生津以补肺气之效，被誉为“百草之王”。红参通过清除自由基，增加SOD活性可起到抗疲劳作用[11]，同时红参多糖具有一定抗氧化能力，且在一定范围内，随着浓度增加，抗氧化能力增强；麦冬为臣药，性甘寒，《本草汇言》论述“清心润肺之药”，有养阴清肺之效用。二药并用，更加彰显益肺气养阴之功[12]，十分切合初治与复治PTB病机。

氧化应激是在感染、外伤、中毒等情况下机体生成大量活性氧物质(ROS)，导致机体氧化与抗氧化系统平衡失调。在正常情况下，ROS是代谢过程中基本产物，能被机体抗氧化清除。结核分枝杆菌感染初期引起的炎性反应，从而激活了巨噬细胞活化，进而导致体内氧化-抗氧化系统失衡，最终诱发氧化应激损伤[13]。该系统是多因素共同决定，例如微环境营养状态、饮食成分等，其中营养不良是TB高氧化应激状态原因之一[14]。PTB患者多数营养不良，饮食中维生素C等抗氧化物摄取不足是其体内氧化应激损伤原因之一[15]。MDA是主要脂质过氧化产物，与氧化水平呈正相关，而SOD、β-CAR则是重要抗氧化物质，与氧化应激反应呈负相关。PTB存在过氧化损伤[16]，因此较健康人，血清SOD、β-CAR较高，而MDA较低。本研究也证实了氧化应激损伤参与了PTB病理损伤机制，同时也表明参麦注射液有效抑制PTB体内氧化应激反应，从而调整氧化-抗氧化系统平衡。

人体被结核分枝杆菌侵入，固有免疫细胞会释放多种炎性反应因子和促炎因子，从而启动和调控免疫反应。TB发生与机体细胞免疫失衡相关，其发展、恶化、控制及预防中Th1和Th2应答平衡具有决定性作用[17]。IL-10是多功能负性调节因子，主要为Th2细胞、活化B细胞以及调节性淋巴细胞分泌。其在机体炎性反应以及免疫病理之间起到一定平衡作用，TB患者IL-10浓度升高，且较高IL-10水平常伴随TB发病率增高[18]。IL-17是CD4+细胞来源的细胞因子，有增强炎性反应作用。而IL-17能促进分化，参与PTB和哮喘气道炎症性反应和重塑[19]，结核分枝杆菌感染过程中参与早期的防御。IFN-γ是TB反应中重要因子，主要介导获得性免疫反应，Th1型免疫，并在抗结核的保护性免疫过程中非常重要。其通过诱导MHC-1类分子表达，激活巨噬细胞释放抗菌分子，发挥灭杀结核分枝杆菌的作用[20]。因此，动态检测上述炎性反应细胞因子表达情况对判断PTB疗效有重要临床意义。

受到结核分枝杆菌侵袭后，体内发生一系列炎性反应因子介导的特异性免疫反应，主要是细胞免疫起决定性作用[21]。在PTB发生发展过程中，结核分枝杆菌大量繁殖导致抑制性T细胞与抑制性单核细胞形成过多，使机体细胞免疫功能低下。CD4+在免疫系统中发挥核心作用，与MHCⅡ类抗原结合，反馈树突细胞，提高机体免疫应答，同时增加B细胞抗体应答。CD4+T细胞可分为Th1与Th2 2个亚群，分泌不同因子参与保护性免疫，而Th1/Th2比例失衡能使机体免疫能力下降[22]，抗感染能力下降。CD4+/CD8+比值是一项反映免疫功能指标，比值降低表明免疫缺陷、病毒性感染以及恶性肿瘤等。故检测CD4+与CD4+/CD8+不但反映PTB免疫力，还能提示PTB病情的严重程度。PTB存在肺部和支气管长期刺激，导致咳嗽明显，潮热、盗汗、消瘦为阴虚的典型表现[23]。观察组在上述症状缓解优于对照组(P<0.01)，充分体现了中医整体调整、扶正祛邪、标本同治的特色，也证实了参麦能有效缓解PTB典型临床症状。

综上，在标准抗结核化疗方案上予参麦注射液，其通过抑制机体氧化应激反应以及炎性反应，从而提高PTB免疫功能，显著缓解盗汗、潮热等典型临床症状，具有重要的临床应用价值。但本文未针对不良反应或不良反应观察，因此参麦注射液用药安全性有待下一步探讨。

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