中药经验方治疗溃疡性结肠炎不同时期TNF-α 及IL-23的变化

司海鹏 朱长乐 秦 菲 叶 柏

(1 南京中医药大学附属医院病理科，南京，210029； 2 江苏省中西医结合医院，南京,210028； 3 南京中医药大学附属医院消化科，南京，210029)

溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis，UC)是肠道慢性非特异性疾病，病因未明,目前认为其发病机制与黏膜缺损、肠道感染、免疫调节异常等多种因素有关[1]。病变主要在结肠黏膜及黏膜下层，一般从结肠远段开始，向上累及全结肠甚至末段回肠，病变呈连续性，患者主要以腹痛、腹泻和黏液脓血便为表现,属中医“疾痢”“便血”范畴。在前期血清细胞因子研究基础上[2-3]，我们此次采用中药口服及灌肠方法治疗UC患者，观察活动期及缓解期组织中TNF-α及IL-23的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年4月至2014年8月在南京中医药大学附属医院经中医辨证后诊断为UC的患者26例，作为观察组，取健康志愿者26例作为正常对照。观察组中，男11例，女15例，年龄16～63岁，病程3～24个月。对照组中男11例，女15例，年龄27～65岁。

1.2 诊断标准 西医诊断标准请参照2007年中华医学会消化病学分会发表的“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”进行诊断[4]；而中医参照《中药新药临床研究指导原则》为辨证标准[5]。

1.2.1 活动期主症 腹痛、腹泻，黏液脓血便；舌质红，苔黄腻。次症：身热、小便短赤；肛门灼热；里急后重；口干口苦口臭；脉滑数。符合主症加次症2项即可诊断。

1.2.2 缓解期主症 大便溏薄，黏液白多赤少；舌质暗红，苔白腻。次症：腹痛隐隐；神疲乏力；食欲减退；口干苦；脉细数。符合主症加次症4项即可诊断。

1.3 纳入标准 符合西医诊断标准；符合中医辨证标准，活动期为大肠湿热证，缓解期为脾肾阳虚证；患者知情同意。

1.4 排除标准 不符合中西医溃疡性结肠炎诊断标准；妊娠或哺乳期女性；合并肝肾等其他系统严重原发性疾病及精神病者；同时参加其他临床实验研究的患者。

1.5 脱落或剔除标准 病历资料不全或中途退出者。

1.6 治疗方法

1.6.1 活动期 中药口服基本方：发作期患者体内久蕴湿热之毒，毒邪再加上饮食积滞，使得肠中气滞血瘀，从而引发肠络血败继之肉腐，成痈酿脓，血络受损，混杂粪便而下故临床表现为黏液脓血便，此种大肠湿热证根据我院叶柏主任医师多年经验用药[6]，应予凉血活血、清化敛疡法：赤芍15 g、白芍15 g、地锦15 g、紫草15 g、秦皮15 g、地榆15 g、炒当归10 g、白头翁10 g、黄芩10 g、葛根10 g、煨木香6 g、白蔹10 g、牡丹皮10 g、肉桂2 g、黄连3 g、生甘草5 g，1剂/d，分2次服用，用药1～2个月，可根据病情变化随证加减。中药灌肠方：地榆30 g、石菖蒲20 g、黄柏20 g、白头翁15 g、(包)五倍子10 g、白及粉3 g、三七粉1.5 g、青黛3 g，浓煎100～150 mL，加入锡类散1 g。患者排便后左侧卧位，缓慢注入药液。临睡前灌肠,1次/d，每连续灌肠20 d后停灌7 d。

1.6.2 缓解期 中药口服基本方：根据叶柏主任医师多年经验用药，缓解期本虚为主，主要是脾肾阳虚，应予清化活血、健脾温中法：云茯苓15 g、秦皮15 g、地锦15 g、仙鹤草15 g、炒当归10 g、炙黄芪15 g、益智仁10 g、防风10 g、炒白术10 g、黄连3 g、煨木香6 g、肉豆蔻5 g，1剂/d，分2次服用，用药1～2个月，可依病情变化随证加减。

1.7 观察指标 分别在疾病活动期和缓解期内镜下取活检，10%甲醛固定，石蜡包埋切片进行病理常规苏木精-伊红(Hematoxylin-Eosin，HE)染色；同时切片进行SP二步法免疫组化染色，IL-23及TNF-α试剂均购自福州迈新公司。

1.7.1 HE染色 观察腺体形态改变，隐窝脓肿有无，间质炎细胞浸润情况。

1.7.2 免疫组化染色 计数高倍镜下5个视野内阳性细胞，IL-23及TNF-α染色结果参照文献进行，均为胞质染色，按染色强度及数量分为3级：无染色为(-)；(+)为阳性细胞数<10%且强度为淡黄色；(+++)为阳性细胞数>50%，染为棕黄色；二者之间为(++)。将对应分级记为0、1、2、3。采用双盲法，由2位病理医师分别判读取平均数。

1.8 疗效判定标准 1)病理检查示：炎细胞减少，尤其是中性粒细胞消失；2)隐窝脓肿消失，隐窝排列紊乱；3)潘氏细胞化生。

1.9 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计学分析，多个样本比较进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HE染色 活动期可见固有层内弥漫浸润的急慢性炎细胞；可见隐窝炎及隐窝脓肿；黏膜表面糜烂、溃疡形成；部分上皮内杯状细胞减少。缓解期可见各种炎细胞明显减少；隐窝脓肿虽然消失，但是隐窝呈不规则增生，排列较紊乱；部分可见潘氏细胞化生。正常组间质散在少量炎细胞，腺体大小、形态规则。如图1、2、3。

图1 UC活动期多量急慢性炎 图2 UC缓解期间质各种炎细胞浸润(HE染色×200倍) 细胞减少(HE染色×200倍)

图3 正常黏膜 HE染色×200

2.2 免疫组化结果 UC缓解期与活动期组比较，差异有统计学意义(P<0.05),UC缓解期与正常组比较明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，UC活动期与正常组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。如图4～6，表1～2。

图4 活动期炎细胞 图5 缓解期炎细胞表达IL-23增多IL-23表达降低

图6 正常组炎细胞IL-23明显降低

IL⁃230123TNF⁃α0123正常组(n=26)8144021500活动期(n=26)11110410871缓解期(n=26)5146117900

表2 UC患者TNF-α、IL-23表达水平计分(分)

注:与活动期比较，*P<0.05；与正常组比较，△P<0.05

3 讨论

溃疡性结肠炎，是一种发生在肠道的非特异性慢性疾病，其发病机制与遗传易感宿主对肠道菌群的免疫应答失常有关，新近研究发现心里压力、饮用牛奶也可增加发病概率[7]，“推测UC是遗传、环境、免疫和感染等多种因素共同作用，引起肠道黏膜出现异常免疫反应而导致的[8]。过去西方国家中UC常见，但近些年随着国人饮食习惯的变化，发病率逐步上升。患者主要表现为腹痛、腹泻、里急后重，还可同时伴有结节性红斑、口腔溃疡等不同程度的肠外表现”，而镜下则为弥漫性炎性反应为主的病理改变。目前对此病的治疗原则是：控制病情的发作、缓解症状[9]、减少并发症的发生。美沙拉嗪作为新型的5-氨基水杨酸控制剂，它具有抑制免疫功能的作用，临床上常用作首选药，但是长期使用会给患者带来一定程度的不良反应如恶心、呕吐等[10]。马来酸曲美布汀片是种新型药，疗效显著，但国内研究较少[11-12]。而近些年中药独特的药理作用，比单独应用西药更安全有效，所以我们此次采用中药治疗UC患者来探讨中药疗效。

中医UC属于“肠风”“泄泻”，病机特点活动期为体内毒邪久蕴湿热之毒邪加上饮食积滞，使得肠中气滞血瘀，从而引发肠络血败继之肉腐，成痈酿脓，血络受损，混杂粪便而下故临床表现为黏液脓血便，甚者形成溃疡。根据UC的病因，在内镜下可以看到肠黏膜充血、出血、溃疡等病理改变，我院叶柏主任以多年治疗UC临床经验[6]，治疗上以凉血活血、清化敛疡为基本治疗方法，含黄芩、地锦、葛根、秦皮、赤白芍、黄连、煨木香、炒当归组成的治疗UC活动期中药方。而对缓解期则根据《素问·太阴阳明论》：“食饮不节，起居不时者，阴受之。下为飧泄，久为肠湃”，疾病长期发作，久而损伤及肾，命门火衰，脾失温煦，导致脾肾阳虚，治疗上以云茯苓、秦皮、地锦、仙鹤草、炒当归、炙黄芪、防风、炒白术、黄连、煨木香等予清化活血、健脾温中法为主，收到不错的疗效。经典的药理研究表明:赤芍除能抑制血小板聚集，降低全血黏度，还具有抗炎和免疫抑制作用；当归则能改善局部微循环，疏通血细胞瘀滞，调节机体免疫功能及杀菌作用；黄连则能抑制和调节肠道菌群，当它与创面接触后，可使局部蛋白质凝固，在表面形成一层较致密的保护层，促进溃疡表面的愈合。故此方具有改善肠道局部微循环，以及抗感染、改善机体免疫状态等作用，特别是通过改善局部血运，可以促进炎性反应吸收、加速溃疡愈合，减轻症状。

而促进炎性反应的Th17细胞，增殖受多种细胞因子影响，在抵抗病原感染及介导自身免疫性疾病方面起重要作用。而IL-17是Th17细胞的主要效应因子，研究发现IL-17在UC患者肠黏膜及血清中表达增高，推测其在UC的发生和发展中起重要作用。新近提出的IL-23/IL-17轴说明[13]：“IL-23不仅能促进Th17细胞扩增和存活，还能分泌IL-17，而后者具有强大的刺激中性粒细胞的功能，由此表明IL-23在UC发生发展中发挥重要作用”。TNF-α是由单核/巨噬细胞活化产生的一种细胞因子，主要在肠黏膜局部发挥作用，通过与特定受体结合产生潜在的细胞毒效应[14]和前炎性反应作用。IL-23、TNF-α作为炎性反应递质，诱发UC肠黏膜的炎性反应，从而出现相应的临床症状。本研究IL-23、TNF-α表达情况，缓解期患者的细胞因子水平较活动期降低,差异有统计学意义(P<0.01)，说明此经验方可以抑制促炎因子的表达，使细胞因子水平下降，最终抑制了炎性反应递质对肠黏膜的损伤，相应临床症状也随之缓解，与有关结果一致[15-17]。缓解期组与正常组比较，没有统计学差异，但能看出缓解期能够减少炎性反应递质，缓解黏膜损伤的趋势，效果较好。

综上所述，经验方可以降低UC患者组织中细胞因子水平，从而抑制其对黏膜的损伤，从而为我们进一步研究提供依据。

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