桃红四物汤加减治疗对气滞血瘀型股骨头坏死骨修复及血液流变学的影响

林智军 李玉茂 谢晓勇 李平生 林奇益 刘航涛 林金火

(南京军区福州总院附属第一医院骨科，福州，351100)

股骨头坏死是骨科临床常见疾病，其发病过程具有隐匿性，目前对股骨头坏死的发病机制仍处于不断探索中，早期诊断及治疗对该病预后有关键作用。不同病因导致了股骨头区血液流畅性及黏稠度发生改变，从而影响局部区域的血氧供应，导致骨细胞受破坏变性，骨有活力成分减少甚至消失，最终导致坏死。因此改善股骨头血液流变学，修复受损的骨细胞是治疗该病的重要环节。股骨头坏死属于中医学“骨蚀”“骨痹”“瘀血”等范畴，薛己《正体类要·序》一书中指出：“血气不和，百病乃变化而生。”认为“气滞血瘀”是百病发生发展的基础，我们亦发现“气滞血瘀”证型是股骨头坏死的主要证型，基于此，我们利用行气养血活血经典方桃红四物汤对改变患者进行治疗，获得理想疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年1月在我院骨科门诊、住院部就诊的气滞血瘀型股骨头坏死患者102例，通过随机数字表法按就诊顺序将患者分别纳入观察组与对照组，每组51例。观察组女21例，男30例，年龄21～78岁，平均年龄(53.4±23.7)岁，病程(1.15±0.43)年，其中ARCO分期Ⅰ期20例、Ⅱ期31例；对照组女23例，男28例；年龄20～79岁，平均年龄(52.7±24.3)岁，病程(1.03±0.39)年，其中ARCO分期Ⅰ期18例、Ⅱ期33例。2组患者年龄、性别、病程，病情轻重，疾病分期等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 1)西医诊断标准：参考2006年中华医学会骨科学分会的《股骨头坏死诊断和治疗专家建议》制定。2)中医诊断标准：参考《中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》制定相关中医诊断标准。

1.3 纳入标准 1)符合上述西医诊断标准及中医诊断标准中气滞血瘀型，同时ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期者，2)年龄在20～80岁者；2)具有以下临床表现：疼痛以腹股沟、臀部、大腿为主，髋关节内旋时疼痛加剧，伴有活动受限；3)X线可见股骨头软骨下透光带、新月征等表现，但塌陷、硬化带不明显者。MRI检查T1加权可见带状低信号，T2加权可见双线征；4)研究经我院医学伦理委员会批准并签署了知情同意书者。

1.4 排除标准 1)不符合上述诊断标准和纳入标准，ARCO分期0、Ⅲ、Ⅳ期者；2)合并心脑血管、肝肾或血液系统等重大疾病者；3)治疗期间使用其他治疗手段或药物干扰治疗效果评定者；4)有精神类疾病无法配合治疗者；5)不签署知情同意书者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 2组患者均给予股骨头坏死骨科常规治疗，包括抗凝、降脂、扩张血管、改善微循环及健康教育指导功能运动等。

1.5.2 对照组 对照组在基础治疗的同时给予体外冲击波治疗(韩国SONOTHERA体外冲击波疼痛治疗)。冲击频率60次/min，冲击2 000次，治疗1次/2 d，共治疗8周。

1.5.3 观察组 观察组在对照组西药治疗基础上给予桃红四物汤加减口服，具体组方：桃仁、红花、川芎、白芍、生地黄、当归各15 g。血瘀加赤芍、香附；湿盛加羌活、寄生；痰湿加半夏、茯苓；血虚加黄芪、大枣；肾虚加杜仲、牛膝。1剂/d，水煎分早晚温服100 mL，共服用8周。

1.6 观察指标

1.6.1 髋关节Harris评分评定 在治疗前后对2组患者进行髋关节Harris功能评分的评定，包括疼痛(44)、功能(47)、关节活动度(5)和肢体畸形(4)共4大项。满分为100分，优良≥90分，80分≤较好≤89分，70分≤尚可≤79分，差<70分。

1.6.2 血清骨钙素及骨密度测定 1)血清骨钙素：治疗前后抽取空腹血液5 mL，使用KZ4GC-1200放射免疫分析仪，对患者血清骨钙素(BGP)水平进行检测，试剂盒购自上海博研生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行。2)骨密度检测：2组患者治疗前后使用Hologic双能X线骨密度仪(Discovery Wi)对患侧股骨头局部进行骨密度(BMD)检测。

1.6.3 血液流变学检测 2组患者在治疗前后采取空腹外周静脉血液5 mL，置放于肝素钠的抗凝管，使用HLIFE LB-2A自动锥板式血液流变仪进行检测。检测指标包括：全血低切还原黏度(LRV)、全血中切还原黏度(MRV)、全血高切还原黏度(HRV)，血浆黏度(PV)和纤维蛋白原(Fib)。

1.7 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》及《中医病证诊断疗效标准》制定临床疗效评定标准。1)治愈：髋关节无疼痛，行走正常，患侧肢体无短缩，功能完全恢复，影像学检查未见明显异常；2)显效：髋关节疼痛基本消失，行走、活动功能基本，影像学检测可正常或轻度改变；3)有效：髋关节疼痛症状较之前有改善，但行走活动仍有受限，患侧肢体存在短缩但小于2 cm，影像学检测骨坏死等较前有改善；4)无效：临床症状无改善，影像学征象无改变。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组痊愈13例，显效19例，有效15例，无效4例，总有效率92.15%对照组痊愈11例，显效18例，有效13例，无效9例，总有效率82.35%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组髋关节Harris评分比较 观察组和对照组在治疗的8周后，Harris评分均明显提高(P<0.05)，且观察组明显优于对照组(P<0.05)。见图1。

图1 2组治疗前后Harris评分比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与观察组比较，△P<0.05

2.3 2组血清骨钙素与骨密度比较 2组患者治疗后血清骨钙素及骨密度水平均较治疗前明显提高(P<0.05)。且观察组明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组骨钙素及骨密度比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.4 2组血液流变学指标比较 治疗后2组患者的全血低切还原黏度(LRV)、全血中切还原黏度(MRV)、全血高切还原黏度(HRV)、血浆粘度(PV)和纤维蛋白原(Fib)数值均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

3 讨论

外伤、外邪侵袭亦或机体内损是骨科疾病主要病机，“瘀血”贯穿于百病始终，这一点基本是古代医家及现代医者的共识[6-7]。《吕氏春秋·开春论第一》一书中描述到：“耳不可赡，目不可厌，口不可满，身劲府种，筋骨沉滞，血脉壅塞，九窍寥寥，曲失其宜。”《十问》一文中亦有记载：“气血宜行不行，此谓款央，六极之宗也。”此两书均认为气血郁闭不通是导致诸病的根源，是认识气滞血瘀在疾病中作用思维形成的萌芽时期。直至巢元方的《诸病源候论》时指出“血之在身，随气而行，常无停积，若因坠落损伤，则血气失度，随伤损之处则停积；若流入腹内亦积聚不散，皆成瘀血。”此时对瘀血的病理认识上升到较高水平，认为瘀血乃局部产生，但影响全身气机。随着医家对疾病认识的逐渐深入，《杂病源流犀烛》作者认为：“夫至气滞血瘀，则做肿做痛，诸变百出。”说明“气滞”与“血瘀”病理关系密切，气滞乃血瘀之根本，而血瘀又可反作用于气机，由此相互为病，正如蔺道人在其著作《理伤续断秘方》一书中写到：“凡跌仆损伤，皆乃气滞瘀血留滞为患。”故行气活血化瘀是治疗骨科疾病的关键[8]。

桃红四物汤源自《医宗金鉴·妇科心法要诀》，乃四物汤基础上加桃仁、红花二药，是养血活血祛瘀的经典名方。四物汤在《仙授理伤续断秘方》治外伤瘀血作痛，宋代《太平惠民和剂局方》用于妇女诸疾，随着现代中医对古方研究的逐渐深入，发现桃红四物汤在现代疾病中的运用日渐广泛，逐渐涉及内科、男科、神经内科等方面[9-13]。方中熟地黄擅长滋阴养血，补肾益精，是补血之要药，为君药。当归乃补血良药，兼有活血作用，且为养血之要药，为臣药，佐以白芍养血益阴，川芎行气活血，使诸药补而不滞，桃仁联合红花加强活血化瘀之功，诸药共奏补血养血，活血祛瘀通络之功，这与骨科疾病病机相呼应。

股骨头坏死属于中医骨伤科专业，血液流变学障碍为主导致近端股骨头循环受损，引起骨细胞凋亡、坏死，继而出现骨髓腔内血液淤滞，进一步加重股骨头局部组织的缺血缺氧状态，随着疾病的日渐严重，成骨细胞增殖缓慢，破骨细胞活性相应增加，股骨头生物活性下降，外力机械性刺激下极易导致软骨的破裂骨折，甚至股骨头塌陷[14-16]。本研究对2组患者进行常规基础治疗，其中观察组加用桃红四物汤，经过治疗后我们发现观察组治疗后血清骨钙素及骨密度水平均高于对照组，这说明桃红四物汤确可增加股骨头坏死患者的骨密度，由此提升患者的股骨头生物力学，改善病情。此外，股骨头坏死的基本病因是股骨头局部组织缺血缺氧，通过研究证实此由血液流变学异常引起，因此改善患者血液流动性及黏滞性是治疗本病的基础。本研究中我们发现股骨头坏死患者治疗前LRV、MRV、HRV、PV、Fib数值均明显高于正常人群范畴，经过治疗后2组LRV、MRV、HRV、PV、Fib均有所下降，其中观察组下降的趋势更为明显，与此同时观察组患者髋关节Harris评分明显高于对照组，这说明桃红四物汤通过流畅全身血液，促进局部血液循环及微循环，改善了股骨头区域缺血缺氧状态，从而发挥疗效。

表2 2组血液流变学比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

综上所述，气滞血瘀是股骨头坏死的主要病机，行气活血化瘀应是贯穿于本病治疗始终的主要治则。

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