葛根芩连汤加减对糖尿病肾病血管内皮细胞因子及尿蛋白排泄率的影响

邓妍妍 张立波 叶婷婷 沈建明

(湖北医药学院附属人民医院肾病内科，十堰，442000)

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy,DN)是糖尿病在临床常见的慢性并发症之一[1]，2010年中华医学会对中国14个省份进行流行病学调查后发现，超过9 200万人患有糖尿病，其中约35%发展成DN[2]，给社会及家庭带来沉重的经济负担。现代医学治疗DN的途径主要有控制血糖保肾、降压等处理，但根据目前的研究西医手段尚无法延缓DN的进展。DN属于中医学“消渴”“水肿”“关格”等范畴，湿热体质是糖尿病肾病的发病基础，并决定该病的归属，湿热证型是DN的发病率最高的证型，基于此清热利湿是治疗DN的重要原则，葛根芩连汤是清热利湿的经典方[3-6]。我们应用葛根芩连汤加减对DN进行治疗，获得较理想疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年4月至2016年4月我院门诊及内科收治的早期糖尿病肾病患者70例，随机分为对照组及观察组。对照组35例，男21例，女14例，年龄40～77岁，平均年龄(59.2±3.8)岁，病程4.5～12年，平均病程(6.8±3.5)年。平均体质量指数(25.58±2.61)kg/m2。观察组35例，男20例，女15例，年龄42～76岁，平均年龄(58.7±3.8)岁，病程5～13年，平均病程(7.1±3.7)年，平均体质量指数(26.01±2.59)kg/m2。2组在年龄、性别、体质量指数、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 所有患者诊断符合我国于2000年制定《中国2型糖尿病防治指南》中关于糖尿病的诊断标准[3]。

中医证型诊断标准：参照中华医学会与2000年颁布的《慢性肾病中医辨证分型诊断准》。

1.3 纳入标准 1)符合1.2诊断标准者；2)糖尿病发病时间≥5年者；3)近3个月内连续2次尿蛋白排泄率20～200 μg/min，且24 h尿蛋白定量<0.5 g。

1.4 排除标准 1)非糖尿病导致的肾功能受损者；2)糖尿病合并严重急性并发症者；3)哺乳期或妊娠期妇女；4)既往服用过葛根芩连汤者；5)不签署知情同意书者。

1.5 脱落与剔除标准 1)正在参加其他临床试验的患者；2)取得随机号，但未接受全部疗程治疗的患者；3)不符合纳入标准者；4)研究过程中出现严重并发症或出现病情恶化，需采取紧急措施者。

1.6 治疗方法 对照组：所有患者均接受饮食调节，调节血脂、维持电解质平衡等基础治疗，选用口服药或胰岛素皮下注射进行血糖控制。0.9%生理盐水10 mL+10 μg前列地尔(北京泰德制药股份有限公司,国药准字号：H10980023),10 μg/支,静脉注射,1次/d，连续使用14 d。合并高血压者加用缬沙坦(北京诺华制药有限公司,国药准字号：H200140127)，80 mg/片,1片/次，1次/d。

观察组在对照组治疗基础上加用葛根芩连汤加减：葛根12 g、黄芩9 g、黄连6 g、炙甘草6 g、萆薢9 g、车前子9 g、泽泻9 g。阴虚明显者加麦冬9 g、百合9 g。热象明显者加黄柏9 g。便秘明显者加大黄6 g。1剂/d，100 mL浓煎，早晚温服。2组均连续治疗8周。

1.7 观察指标 1)治疗前后用日立HITACHI7600型全自动生化仪测定空尿微量白蛋白排泄率(mAlb)、24 h尿蛋白定量(Upro/24 h)、血肌酐(Scr)、糖基化血红蛋白(HbAlc)、尿素氮(BUN)、餐后2 h血糖(2 hFPG)、三酰甘油(TG)水平。2)使用Western blot检测外周血管内皮生长因子(VEGF)变化，具体操作如下：嘱2组患者保持舒适坐位，取空腹状态下肘静脉血10 mL置于肝素钠包被的抗凝管中，加入Ficoll人淋巴细胞分离液将单核细胞梯度离心分离出来，随后使用无血清培养液洗涤2次，加入100 μL裂解液进行细胞分裂，反复震荡充分混匀，随后将含有细胞的裂解液置于离心管中在4 ℃条件下以3 000 r/min进行离心15 min，去除上清液，利用碧云天BCA试剂盒对蛋白浓度进行测定，计算上样量，随后将样本置于100 ℃金属浴中进行蛋白变性约10 min，根据事先计算好的各组上样量将样本加入事先配制好SDS-PAGE胶体进行电泳，随后将蛋白转膜至PVDF膜，随后用碧云天封闭液进行PVDF膜封闭约2 h，随后用PBS清洗3次，3 min/次，加1∶500稀释的一抗(VEGF)及内参抗体(β-actin，1∶3 000)室温孵育2 h，用PBS清洗2次，10 min/次，随后加入辣根过氧化酶HRP-二抗，室温下轻摇2 h取出继续PBS清洗2次，每次10 min，最后利用ECL显影，拍照，统计分析。

2 结果

2.1 2组中医证候积分比较 2组治疗后中医证候积分均有所下降，其中观察组下降的趋势更为明显(P<0.05)。见表1。

表1 2组中医证候积分比较分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表2 2组理化指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.2 2组理化指标比较 治疗后，2组mAlb、Upro/24 h、Scr、BUN、HbAlc、FPG、TG水平明显下降，观察组与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组治疗前后VEGF水平比较 治疗后2组VEGF浓度均较治疗前明显下降，其中观察组下降的趋势更为明显(P<0.05)。见图1。

图1 2组VEGF浓度比较

3 讨论

中医学是我国临床医学的瑰宝，在关于糖尿病肾病的治疗中中医药发挥了重要作用，临床报道亦屡见不鲜。奚悦和李敬林[4]利用中药方对早期糖尿病肾病患者进行干预，结果发现可有效降低患者24 h微量尿蛋白，孙毅和张勉之[5]以中药方联合依那普利可明显改善DN的的临床症状。熊艳文等[6]亦在其临床研究中证实中药干预可以更理想控制DN患者的血糖水平，减少蛋白尿并且延缓肾功能恶化进程。本研究发现加用中药干预的观察组患者不论是在临床症候积分、改善患者理化指标等方面与单纯西药组比较效果更为明显，这就进一步证实了中药在治疗DN确有理想效果。

DN属于中医学“消渴”“水肿”“关格”等范畴。湿热体质是糖尿病肾病的发病基础[7-9]。基于此我们利用经典方葛根芩连汤加减对DN患者进行治疗。脾虚湿盛、肾失蒸化是DN的基本病机，脾虚无法运化水湿，水湿内聚成痰瘀，至此，湿热、痰瘀是本病的致病病理产物，本虚标实。针对湿热证型患者，紧扣“痰湿”是治疗的根本。葛根芩连汤源自张仲景《伤寒论》，有解表清里的功用，方中葛根为君药，甘辛而凉，如脾胃经，可升发脾胃清阳之气，苦寒的黄连、黄芩为臣药，清热燥湿；甘草甘缓和中，调和诸药药性。4药合用，外疏内清，表里兼治。本方功用是解表清里，但从药物配伍看来以清里热为主，正如尤怡曰：“其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三。”方中除葛根芩连汤原先4味外加用萆薢、车前子、泽泻加强清热利湿之功，从而给湿邪以去路而取效。

本研究发现葛根芩连汤可下调外周血VEGF水平，VEGF是与血管生长密切相关的细胞因子，其受体主要分布于肾脏血管内皮细胞。VEGF受体的初始介导物质是蛋白激酶C(Proteinkinase C,PKC)，正常生理状况下，PKC的活化程度受多种细胞因子的监控，机体糖酵解过程中产生磷酸二羟丙酮，磷酸二羟丙酮通过脱磷酸效应后产生二酰甘油，生理量的二酰甘油可被葡萄糖代谢，此外，磷酸二羟丙酮对机体亦无损害作用，但是如若机体处于高糖状态下，过多的葡萄糖可导致磷酸二羟丙酮水平上调，与此同时二酰甘油随之增加，最终导致PKC过度激活，从而使VEGF过多表达，从而不断刺激肾脏血管组织，引起了功能障碍[10-13]。本研究中2组DN患者外周血VEGF水平均较正常水平高，经过一定手段干预后表达均下调，其中观察组下调的幅度更为明显，因此我们有理由相信葛根芩连汤加减可通过抑制VEGF的表达而实现治疗DN的目的。

总之，葛根芩连汤加减对湿热型糖尿病肾病有理想疗效，可明显改善患者临床症状，纠正脂代谢紊乱，且通过阻断VEGF的分泌可能可以实现治疗糖尿病肾病的目的。

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