尿毒清颗粒对终末期肾衰竭维持性血液透析患者钙磷代谢及血浆中甲状旁腺激素水平的影响

石秀祯，刘金凤

(1. 湖北省武汉市长江航运总医院，湖北 武汉 430000；2. 江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州 221000)

慢性肾衰竭(CRF)是各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩引起的肾小球滤过率下降和肾脏其他功能损害，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征[1]。当内生肌酐清除率(Ccr)下降到20 mL/min以下，BUN水平高于17.9～21.4 mmol/L(50～60 mg/dL)，SCr升至442 μmol/L(5 mg/dL)以上，患者出现肾衰竭症状，表现为贫血、血磷水平上升、血钙下降、代谢性酸中毒、水电解质紊乱等；当Ccr下降至10 mL/min以下、SCr升至707 μmol/L以上时，患者出现尿毒症终末期症状，表现为酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷[2]。目前对终末期肾衰竭患者尚无特异性疗法，血液透析(HD)是急慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，能够实现血液体外净化，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，从而改善患者临床症状，延长患者生命。但长期血液透析可导致患者1，25-二羟维生素D31，25-(OH)2D3合成减少，导致钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)等并发症，临床预防和治疗并无特异性方法及药物，多给予低盐、低磷、低蛋白饮食并予以常规纠正钙磷、酸碱平衡治疗，临床效果局限[3]。尿毒清颗粒可降低肌酐、尿素氮水平，保护患者肾功能。2014年1月—2016年1月，笔者观察了尿毒清颗粒对终末期肾衰竭维持性血液透析患者钙磷代谢及甲状旁腺激素(PTH)水平的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在武汉市长航总医院就诊的终末期肾衰竭维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢紊乱患者118例，经尿、血生化检查符合慢性肾衰竭终末期的临床诊断[4]；中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中脾虚湿浊证和脾虚血瘀证分型标准，脾虚湿浊证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，恶心呕吐，肢体困重，脘腹胀满，大便不实，口中粘腻，舌苔厚腻，脉沉细；脾虚血瘀证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰痛，面色晦暗，肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩；年龄18～70岁；无透析严重不良反应史；就诊前3个月未进行磷结合剂、维生素D代谢及PTH相关药物治疗。排除原发性甲状旁腺功能亢进者，严重心血管、肺、脑等原发疾病者，恶性肿瘤、过敏体质、自身免疫系统疾病、对本研究用药过敏者，精神异常者。将18例患者随机分为2组：对照组59例，男36例，女23例；年龄43～69(55.39±3.17)岁；病程19～46(30.51±5.39)个月；连续性透析时间6～27(17.32±5.31)个月。研究组59例，男34例，女25例；年龄45～70(57.02±3.62)岁；病程20～50(32.28±5.63)个月；连续性透析时间7～30(18.49±5.27)个月。2组性别、年龄、病程、连续透析时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组治疗期间均给予维持性血液透析治疗，采用Fresenius Medical Care 4008B型血液透析机( 德国费森尤斯公司) 进行血液透析，透析器应用聚砜膜，血流量保持200～250 mL/min，透析液流量稳定在500 mL/min，钙浓度保持1.5 mmol/L，透析频率每周2～3次，每次4 h，最长不超过4.5 h。对照组在维持性血液透析治疗基础上积极治疗原发病，采用低盐、低磷、低蛋白饮食，保证蛋白摄入≤0.6 g/(kg·d)，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，改善贫血，应用肾毒性小的药物抗感染等常规治疗，并加服包醛氧淀粉(天津太平洋制药有限公司，国药准字H12021136，5 g/袋)，5 g/次，4次/d，分别于三餐前及睡前服用。研究组在对照组治疗基础上加服尿毒清颗粒[康臣药业(内蒙古)有限责任公司，国药准字Z20073256，5 g/袋]， 4次/d，3次为三餐前0.5 h服用，每次5 g，1次为睡前服用10 g。用药前间密切观察患者用药后情况，以保持大便为糊状为宜，如出现水样便，根据患者实际情况适当调整服用量，大便3～4次/d为宜。2组均以4周为1个疗程，临床治疗6个疗程。

1.3观察指标 ①观察2组治疗前后血钙、血磷及PTH水平变化情况。②观察2组治疗前后Ccr、SCr、BUN水平变化情况。③临床疗效。显效：临床症状及体征明显减轻或消失，Ccr增加≥30%或SCr降低≥30%，中医证候积分减少>60%；有效：临床症状和体征减轻或消失，Ccr增加5%或SCr降低5%，中医证候积分减少30%～60%；无效：临床症状及体征无改善或加重。有效率=(显效+有效)/单组总例数×100%。④统计2组用药后不良反应发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计数资料处理采用百分比表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后血钙、血磷及PTH水平比较 2组治疗前血钙、血磷及PTH水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后血钙、血磷及PTH水平均显著降低(P均<0.05)，且研究组各指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后血钙、血磷及PTH水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后Ccr、SCr、BUN水平比较 2组治疗前Ccr、SCr、BUN水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后Ccr、BUN水平均显著改善(P均<0.05)，且研究组改善程度均优于对照组(P均<0.05)；对照组治疗后SCr无明显变化(P>0.05)，研究组治疗后SCr较治疗前显著改善(P<0.05)，且显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后Ccr、SCr、BUN水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组临床疗效比较 研究组临床总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较

注：①与对照前比较，P<0.05。

2.42组用药后不良反应发生情况比较 2组用药后均无明显严重不良反应，仅研究组3例出现轻度腹泻情况，调整服药剂量后好转。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着医疗科技的发展，血液透析技术不断进步,血液净化治疗终末期肾衰竭取得了长足发展, 但血液净化仍不能完全替代正常人肾脏功能，并且在透析过程中容易出现钙磷代谢紊乱及PTH水平异常，一般情况下PTH不能被代谢清除,而甲状旁腺部分切除术对于终末期肾衰竭患者风险较大，临床主要以保守治疗为主[6]。慢性肾衰时肾脏生成1，25-(OH)2D3减少，使肠道对钙的吸收减少，靶器官对1，25-(OH)2D3产生抵抗，使肾小管重吸收钙减少，此外，高磷血症可使钙磷乘积升高，促使磷酸钙盐沉积，引起异位钙化、血钙降低。食物中含有丰富的磷，血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节，当肾小球滤过率下降，尿磷排出减少时，血磷浓度逐渐升高，高血磷进一步抑制1，25-(OH)2D3的合成，加重低钙血症[7]。正常情况下PTH可通过3种方式影响肠对钙、磷的吸收,从而达到升血钙、降血磷的作用[8]：促进肾远曲小管重吸收尿钙,抑制近曲小管对磷和碳酸氢盐的再吸收；促进骨钙入血, 有快速效应和延缓效应两个时相, 快速效应发生在PTH 作用后数分钟, 延缓效应发生12～24 h内；激活肾1α-羟化酶, 促进25-OH-D3转变为有活性的1, 25-(OH)2D3。慢性肾衰竭患者由于各种原因引起的长期低钙血症、高磷血症及低1,25-羟维生素D血症可刺激甲状旁腺代偿性增生,PTH分泌增多,出现SHPT，SHPT也是慢性肾衰竭患者常见的代谢紊乱之一, 易引起残余肾功能的进一步减退, 导致心血管系统、血液系统、内分泌系统、骨骼等受损，使终末期肾病患者病死率增加[9-10]。

CRF属中医“水肿痛闭”“关格”“虚秘”等范畴，其病因病机主要为本虚标实：本虚在于肾之气精阴阳亏虚；标实在于湿浊瘀血壅塞，虚而生邪、因虚致实[11]。治疗应以扶正祛邪为原则，重点在于补肾化瘀，兼利水清热。尿毒清颗粒主要成分包括大黄、黄芪、白术、茯苓、制何首乌、川芎、丹参、菊花、姜半夏和甘草，主要起通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀等作用，用于慢性肾衰竭氮质血症期和尿毒症早期、中医辨证属脾虚湿浊症和脾虚血瘀症者[12]。尿毒清颗粒可降低肌酐、尿素氮，稳定肾功能，并对提高血钙、降低血磷水平有一定的作用[13]。黄芪、党参健脾益气，制何首乌补肾益精，共奏健脾益肾之功；生大黄通腑泄浊，使湿浊之邪从大便而出，白术健脾除湿，茯苓利尿除湿，姜半夏燥湿和中、降逆止呕，共奏通腑降浊之功；川芎、丹参等活血化瘀[14]。此外黄芪具有增强免疫，提高IgG、IgM水平改善体液免疫之功效；白术具有增强细胞免疫的作用；茯苓其有效成分茯苓多糖具有抗病毒、增强机体体液免疫和细胞免疫功能[15-17]。诸药合并，配伍精当，即切中慢性肾功能衰竭之病机，又可有效预防感染，提高患者自身免疫力，临床疗效明显。

本研究结果显示，研究组血钙、血磷、PTH、Ccr、SCr、BUN改善程度优于对照组，临床疗效显著高于对照组。表明尿毒清颗粒应用于终末期肾衰竭维持性血液透析患者中可有效纠正钙磷代谢紊乱，降低PTH水平，改善肾功能，临床应用安全有效，具有临床推广价值。

[1] 王婷,钟丽娟,何紫阳,等. 慢性肾功能衰竭中医外治法的研究概况[J]. 中医药通报,2016,15(3):57-60

[2] 郭鹏. 慢性肾功能衰竭患者血清FGF-23、血钙及血磷水平对左心功能的影响[J]. 中国实用医刊,2016,43(17):34-36

[3] 丁玎,宦红娣,陆春来. 维持性血液透析对老年慢性肾功能衰竭患者炎症标志物的影响分析[J]. 转化医学电子杂志,2016,3(7):36-38

[4] 李燕,蔡利超. 血清胱抑素C与血清肌酐在早期慢性肾功能衰竭诊断中的应用分析[J]. 临床医学研究与实践,2016,1(16):74

[5] 国家中医药管理局. 中药新药临床研究指导原则[S]. 北京：中国医药科技出版社，2002：163-165

[6] 全国儿童常见肾脏病诊治现状调研工作组. 慢性肾衰竭肾脏替代治疗现状调查多中心研究[J]. 中华儿科杂志,2013,51(7):491-494

[7] 张艳琴,辛晓龙,李文东,等. 高通量血液透析对慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱的疗效分析[J]. 实用临床医药杂志,2016,20(11):179-180；184

[8] 匡彬,方倩瑜,钟云良，等. 终末期肾脏病患者钙磷代谢及甲状旁腺激素水平的临床关系研究[J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(4):821-823

[9] 朱林勋. 维持性透析终末期肾功能衰竭患者经高通量血液透析的临床研究[J]. 现代诊断与治疗,2016,27(18):3342-3344

[10] 熊莉,孙瑜,肖莉,等. 232例终末期肾功能衰竭患者HLA基因多态性分析[J]. 实验与检验医学,2015,33(4):421-424

[11] 赵淑英,李景梅,陶冶,等. 疏肝温脾汤治疗慢性肾功能衰竭早期的疗效观察[J]. 中国中医药科技,2016,23(4):468-469

[12] 朴成梅,赵书平,袁景,等. 尿毒清颗粒对终末期肾功能衰竭维持性血液透析患者钙磷代谢及甲状旁腺激素水平的影响[J]. 中国卫生标准管理,2016,7(18):130-131

[13] 白若玥,杨小娟. 尿毒清颗粒在结肠透析中治疗慢性肾功能衰竭患者的疗效观察[J]. 延安大学学报：医学科学版,2016,14(1):26-28

[14] 门雯瑾,丁致民. 尿毒清颗粒对慢性肾功能衰竭患者肾功能和微炎症的影响[J]. 临床内科杂志,2016,33(3):201-202

[15] 许浩，卢静，曲彩红. 茯苓多糖的药理作用研究概况[J]. 临床合理用药，2015，8(6A)：175-176

[16] 肖岚，舒亚海，位景香，等. 黄芪多糖的免疫调节作用及其在疫苗研究中的应用[J]. 现代预防医学，2016，43(14)：2549-2553；2607

[17] 张利平，梁晓美，叶伟霞. 白术提高机体免疫功能的研究进展[J]. 中国中医药科技，2014，21(5)：598-599