和解分消法对慢性肾脏病3～4期患者T细胞亚群、骨代谢及肾功能的影响

王学武，杨爱萍，陈 禧

(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001)

慢性肾脏病(CKD)为临床常见疾病，我国 CKD 患病率为9.4%～13.5%[1-2]。CKD 3～4期为慢性肾功能不全氮质血症期-慢性肾衰竭期[3]，患者病死率高，故如何延缓CKD进展有重要意义。但西医对于该病尚无特效治疗方法，而联合中医药治疗可改善患者症状，延缓病程，提高患者生活质量。2014年1月—2016年10月，笔者观察了常规西医治疗联合和解分消法对CKD 3～4期患者T细胞亚群、骨代谢及肾功能的影响，旨在为该病的治疗提供更好的选择。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期在本院中医科诊治CKD 3～4期患者104例，均符合文献[4]中相关诊断标准，肾小球滤过率(GFR)15～59 mL/(min·1.73m2)，肾脏损伤或肾功能下降持续时间>3个月。患者年龄40～70岁，原发疾病稳定、不需要特殊治疗，血压至少2周低于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，无严重酸中毒表现(HCO3->20 mmol/L)，且同意加入本研究并签署知情同意书。排除恶性肿瘤者，继发于干燥综合征、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病导致的CKD患者，各种传染病及活动性感染者，急性肾衰竭者，消化性溃疡活动期者，免疫性肾病及严重心脑血管病者，手术、创伤、妊娠及精神疾病患者。随机将上述入选患者分为2组：治疗组64例，男30例，女34例；年龄40～70(57.50±8.79)岁；病程3～11(6.70±3.76)年；CKD 3期[GFR 30～59 mL/(min·1.73m2)]39例，4期[GFR 15～29 mL/(min·1.73m2)]25例；原发疾病：慢性肾炎33例，高血压肾病18例，糖尿病肾病13例。对照组64例，男28例，女36例；年龄41～69(56.23±10.27)岁；病程2～11(6.72±4.13)年；CKD 3期37例，4期27例；原发疾病：慢性肾炎32例，高血压肾病21例，糖尿病肾病11例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予维持水电解质酸碱平衡，低蛋白、高能量饮食，补充必需氨基酸等常规治疗，给予钙尔奇D(苏州惠氏制药有限公司，国药准字H10950025) 0.6 g每日1次口服，阿法骨化醇软胶囊(昆明贝克诺顿制药有限公司，国药准字J20080075) 0.5 μg每日1次口服；高血压肾病血肌酐(SCr)<265 μmol/L者主要予ACEI或ARB类(洛丁新或代文)降压，SCr>265 μmol/L者主要予CCB类(波依定)降压，根据患者具体血压情况加用其他类降压药；水肿(尿量<2 000 mL)者加利尿剂(可用呋塞米)；肾性贫血者配合促红细胞生成素(依普定6 000 IU，2～3次/周)纠正贫血；糖尿病肾病者予以降糖治疗。治疗组在对照组治疗基础上予中医和解分消法治疗，药物组成：柴胡10 g、黄芩15 g、党参15 g、姜半夏9 g、藿梗10 g、厚朴6 g、茯苓15 g、生大黄9 g、车前草15 g。每日1剂，水煎2次共取汁300 mL，分早晚2次服。2组均3个月为1个疗程。

1.3观察指标 ①治疗前及治疗1个疗程后分别抽取2组患者空腹静脉血，检测T细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、骨代谢指标[血清钙(Ca)、磷(P)、骨钙素(BGP)]、肾功能指标[SCr、内生肌酐清除率(Ccr)、尿素氮(BUN)、GFR]、炎症指标[超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平。②治疗前及治疗1个疗程后对2组患者面色、精神、腰膝酸软、大便、畏寒肢冷、夜尿、小便、口苦情况进行评分，均按轻重程度各记0，2，4，6分，各项分值累加即为中医证候评分。③治疗1个疗程后参考以下标准评估2组临床疗效。显效：24 h尿蛋白定量减少50% 以上，其他实验室检查及临床症状明显好转；有效：24 h尿蛋白定量减少25%～50%，其他实验室检查及临床症状有好转；无效：24 h尿蛋白定量无明显变化，其他实验室检查及临床症状均无明显变化。

2 结 果

2.12组治疗前后T细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较 治疗组治疗后CD4+、CD4+/ CD8+均显著高于对照组(P均<0.05)，CD8+显著低于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后T细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后血清Ca、P及BGP水平比较 2组治疗后血清Ca、BGP水平均明显升高(P均<0.05)，血清P水平均明显降低(P均<0.05),且治疗组血清Ca、BGP水平明显高于对照组(P<0.05)，血清P水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清Ca、P及BGP水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后SCr、Ccr、BUN及GFR比较 2组治疗后SCr、BUN水平均明显降低(P均<0.05)，Ccr、GFR均明显升高(P均<0.05),且治疗组SCr、BUN水平均明显低于对照组(P均<0.05)，Ccr、GFR均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后SCr、Ccr、BUN及GFR比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比较 2组治疗后hs-CRP水平均明显降低(P均<0.05) ，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后IL-6、TNF-α水平均明显低于治疗前及对照组(P均<0.05)，对照组治疗前后IL-6、 TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P均>0. 05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清hs-CRP、IL-6及TNF-α比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.52组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候评分均明显降低(P均<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

2.62组临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

3 讨 论

表5 2组治疗前后中医证候评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表6 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

近年来随着对CKD发生及进展机制的研究，发现炎症反应、氧化应激与CKD关系密切，二者均参与并促进肾功能的恶化[5]。微炎症由非微生物感染引起，表现为血清CRP水平以及单核细胞分泌的前炎症因子TNF-α、IL-2、IL-6等水平增高,其中hs-CRP可激活补体，产生大量炎症递质并释放氧自由基；IL- 6是二级炎性反应介质的主要成分，可活化补体，加重免疫损伤；TNF-α是炎性反应的最初启动者，具有诱导肾小球血管内皮细胞表达黏附因子，增强内皮细胞促凝血因子、纤溶酶原激活抑制因子表达的作用，能促进肾小球系膜细胞增殖[6-7]。另外CKD患者循环血中多种免疫细胞数量减少，其中包括T细胞[8]。按表型不同，T淋巴细胞可分为CD4+和CD8+两大亚群，CD8+为杀伤性T细胞，可抑制T淋巴细胞增殖及抗体的生成；CD4+为T辅助细胞，可促进B淋巴细胞分泌抗体，参与体液免疫与细胞免疫。T淋巴细胞亚群比例可反映机体免疫功能状态，CD4+/CD8+上调提示机体免疫功能增强，CD4+/CD8+下调则提示机体出现免疫抑制[9-10]。Ca、P代谢紊乱普遍发生于CKD患者，常常随着病程进展进行性加重，最终可能导致肾性骨病，其中BGP可以敏感反映骨代谢情况，有利于早期骨病的发现及预防[11]。

CKD属中医学“肾风” “溺毒” “关格” “水肿” “癃闭”等范畴。其是多种肾脏病发展的不良转归，与肺、脾、肾关系密切。肺失宣化则水道失疏，脾失升降则清浊不分，肾失开合则气化无权，终及三脏衰败，三焦府气不通，秽浊之气蒸腾，内干制化，外碍固守，上扰清空，下阻开合，导致肾气日衰，脏腑虚损，邪毒内蕴，正虚邪实[12]。而正虚贯穿整个病程始终，邪实则是多变的，其往往出现于各种证型之中。慢性肾脏病病情呈缓慢加重趋势而不可逆，一方面整体表现为肺脾肾虚损，另一方面表现出邪实(湿、瘀、痰、毒)，而且病情不断恶化都与邪实存在密切关系，邪实的生成或因外感，或因内生，邪实可加重正虚，正虚又滋生邪实，恶性循环，故治宜扶正祛邪。清代李用粹《证治汇补·癃闭》曰：“既关且格,必小便不通,旦夕之间,徒增呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降……小便闭,格应上而生吐,阴阳闭绝,一日即死,最为危候。”表明CKD病机为浊邪壅塞,三焦气机升降失常。三焦气机升降失常,水湿内停,清者不升而漏泄,浊者不降而内聚,清浊相干,久则酝酿而为湿浊之邪。湿浊化热,阻滞上、中、下三焦,易致少阳枢机不利,气机郁滞,津液流通受阻,三焦湿郁,升降失司,以致小便不利,凌心而悸,犯肺而咳,上干清阳则眩晕,内侵胃肠则食减、呕逆,故治宜和解少阳、通利三焦。和解分消法所用方剂为小柴胡汤加减而成，方中柴胡、黄芩、党参、姜半夏和解少阳，调达上下，宣通内外；党参补脾养胃、益气生津，且益气而不燥，滋阴而不湿；茯苓渗湿利水、健脾益气；大黄通腑泄浊、活血利湿，与车前草配伍利湿泄浊，与黄芩配伍清热燥湿、泻火解毒；藿梗化湿,顺气和中；厚朴行气消积、燥湿除满。现代药理研究表明，大黄可减少氨基氮在肠道中重吸收，抑制肝脏对尿素的合成、蛋白质分解，降低Cr和BUN等代谢产物含量，还可改善肾脏代谢，减少毒素蓄积，改善血液高凝状态[13]，抑制系膜细胞增生，减轻肾间质病变和肾小球硬化，从而延缓慢性肾衰竭的进展[14]；党参能增强机体免疫功能，刺激造血[15]；茯苓多糖可增强机体免疫功能[16]；柴胡具有较强的抗炎杀菌、解热止痛作用[17]；黄芩具有抗炎、降压、镇静、杀菌作用[18]；半夏具有抗炎作用[19]。

本研究结果显示，治疗组治疗后免疫功能指标明显改善，IL-6、TNF-α水平均明显降低，而对照组无明显改善；治疗组血清Ca、BGP、Ccr、GFR均明显高于对照组，血清P、SCr、BUN水平和中医证候评分均明显低于对照组，临床治疗总有效率明显高于对照组。说明和解分消法联合西医常规治疗慢性肾脏病3～4期患者疗效优于单纯西医治疗，可显著改善肾功能和骨代谢指标，减轻炎症反应，值得研究应用。

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