甲氨蝶呤联合米非司酮及宫外孕2号方加味治疗剖宫产子宫切口瘢痕妊娠疗效观察

杨庆彪，张 婷，陆 燕，邓学妹

(河北省衡水市第二人民医院，河北 衡水 053000)

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊着床于剖宫产手术后子宫切口的瘢痕位置，是异位妊娠中较为特殊的类型，也是剖宫产手术的远期并发症[1]，其发病率约为0.045%，但在剖宫产率居高不下的环境下，CSP的发病率也在不断上升[2]。在CSP发生后通常无法继续妊娠，基本的治疗原则为尽早确诊并终止妊娠，最大限度保留患者的生育功能[3]。临床中主要的治疗方法为保守药物杀胚、宫腔镜手术、腹腔镜切除术、子宫动脉栓塞联合清宫术等。在医学诊断技术的不断发展支持下，大多数CSP患者能够在早期明确诊断，而通过保守治疗可以有效避免术源性创伤，还能够尽可能保留生育能力。2013年9月—2016年11月，笔者观察了米非司酮、甲氨蝶呤与宫外孕2号保守治疗CSP的有效性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在我院妇科住院治疗的CSP患者60例，患者剖宫产切口均为子宫下段横切口，均为1次剖宫产手术史，停经时间40～60 d，超声影像学检查发现存在剖宫产切口瘢痕位置的妊娠囊，膀胱与孕囊之间的肌层厚度>1 mm，孕囊径线<60 mm，血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)<1万IU/L，均未出现子宫破裂，不存在明显的腹腔内部出血及积液，生命体征较为平稳。排除阴道大量出血以及妊娠破裂风险较大者，肝、肾等重要脏器存在功能性障碍者，合并心脏疾病者。患者均自愿选择保守治疗，并签署知情同意书。将60例患者随机分为2组：观察组30例，年龄24～37(28.41±2.51)岁，停经时间40～57(45.14±5.18)d，膀胱与孕囊间肌层厚度(5.51±2.17)mm，孕囊径线(35.78±15.37)mm。对照组30例，年龄26～35(27.39±2.26)岁，停经时间41～59(44.98±5.55)d，膀胱与孕囊间肌层厚度(5.45±2.29)mm，孕囊径线(35.80±16.22)mm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有较好的均衡性。

1.2治疗方法 2组均在入院后于孕囊内注射甲氨蝶呤(山西普德药业股份有限公司，国药准字H14022462)50 mg，在注射后第3天给予甲氨蝶呤50 mg/次肌内注射，1次/d，共治疗7 d，在治疗过程中口服米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司，为国药准字H20083780)50 mg/d，每日2次。观察组在上述治疗基础上给予宫外孕2号方加味治疗，组方：赤芍15 g、丹参15 g、夏枯草20 g、桃仁15 g、天花粉20 g、败酱草20 g、莪术10 g、三棱10 g、炙甘草10 g，每日1剂，以水煎至200 mL，分早晚2次服，连续7 d。

1.3观察指标 ①在注射甲氨蝶呤之后的第3天开始，每2天测量1次血清β-HCG，每周检查1次肝功能以及血常规，同时每周进行B型超声检查孕囊与胚胎状态。治疗有效为血清β-HCG 7 d内下降超过20%，最终降至正常范围，B型超声检查发现子宫下段异常信号减少，不存在内出血，临床体征以及症状明显改善。治疗无效为血清β-HCG 7 d内下降不足20%或者无明显降低甚至升高，B型超声检查发现孕囊体积增加，能够发现胎心或者胎芽，临床症状没有明显改善，或者出现大出血或者子宫破裂需要手术治疗。②统计2组患者血清β-HCG达标时间、阴道出血消失时间、B型超声子宫下段信号消失时间、月经恢复时间。③观察2组不良反应发生情况，包括胃肠道反应、腹痛、肝功能异常、白细胞减少等。

1.4统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗成功率与中转手术率比较 观察组中7 d治疗有效23例(76.67%)；5例(16.67%)治疗7 d后血清β-HCG水平无明显改善，继续中西药联合治疗方案后有效；2例(6.67%)药物治疗7 d无效后选择子宫动脉介入栓塞术，之后在B型超声引导下完成清宫手术。对照组中7 d治疗有效12例(40.00%);10例(33.33%)治疗7 d后血清β-HCG水平无明显改善，继续治疗后有效;8例(26.67%)药物治疗7 d无效后选择子宫动脉介入栓塞术，之后在B型超声引导下完成清宫手术。观察组一次治疗成功率明显高于对照组(P<0.05)，中转手术治疗率明显低于对照组(P<0.05)。

2.22组治疗后康复指标比较 观察组血清β-HCG达标时间、阴道出血消失时间、B型超声子宫下段信号消失时间、月经恢复时间均比对照组明显缩短(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后康复指标比较

2.32组治疗后不良反应发生情况比较 2组患者均未出现大出血等严重不良反应，2组胃肠道反应、腹痛、肝功能异常、白细胞减少发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

CSP是异位妊娠的特殊类型，也是剖宫产的远期并发症之一，发病机制与剖宫产术后子宫切口愈合状况较差有密切关系[4]。因为子宫切口愈合情况较差时，在瘢痕位置可能出现较小的裂隙，在之后妊娠过程中受精卵容易在瘢痕附近着床，而胚胎发育的时候滋养细胞可能通过裂隙进入子宫肌层，之后持续生长[5]，如果没有及时采取有效措施，绒毛可能穿透子宫肌层导致子宫破裂。另外在没有明确影像学引导下对CSP患者进行清宫手术容易导致子宫破裂，而子宫瘢痕位置的收缩功能较差，血管开放后无法有效闭锁，还可能引发大出血以及失血性休克，需要通过手术切除整个或者部分子宫组织才能够有效完成止血，导致部分患者失去生育能力[6]。由于当前CSP的发病率并不高，而病情程度轻重不一，还没有统一的临床治疗指南或者标准[7]。对于未破裂的CSP可以根据病情选择药物保守治疗与手术治疗，近年随着医学技术的发展及阴式B超的广泛应用，CSP的早期诊断率明显提高，使得CSP早期保守治疗得到有效保证[8]。

CSP在中医中属于“胎动不安”“妊娠腹痛”“癥瘕”等范畴，其中医致病机理是由于胞宫受到金刃的伤害，气血不通，导致少腹瘀滞，久之影响冲任胞脉，导致胞络不畅[9-10]。还有部分患者先天肾气较差，在手术完成后胞脉损伤，脾气受损，从而引发胎孕的位置不正常，阴血向外溢出并积留成为包块，表现为少腹血瘀证[11]。而未破损的CSP属于少腹血瘀的实证，停经后存在早孕期的反应，孕卵在子宫瘢痕位置着床并发生妊娠，胞络受阻[12]，气血运行障碍，表现为癥瘕，子宫下段压痛感较为明显[13]。针对少腹血瘀实证的治疗，主要方式为活血祛瘀。宫外孕2号方组方中的赤芍、丹参以及桃仁都可以有效祛瘀活血消癥，能够有效促进局部血液循环，加快瘀血的吸收过程，同时还能够有效避免局部组织出现粘连[14]；莪术和三棱能够散结软坚，加速包块组织的吸收；方中加入夏枯草、天花粉、炙甘草以及败酱草整合了消癥杀胚与祛瘀活血的双重功效。

本研究结果显示，观察组患者一次治疗成功率明显高于对照组，中转手术率明显低于对照组，血清β-HCG达标、阴道出血消失、B超示子宫下段信号消失、月经恢复时间均比对照组明显缩短，2组不良反应发生率比较无明显差异。提示宫外孕2号方加味联合甲氨蝶呤与米非司酮治疗CSP可有效提高杀胚成功率，中药宫外孕2号加味治疗能够有效祛瘀活血，促进局部血液循环，加速子宫包块的吸收过程，且不存在严重的不良反应，临床应用价值较高。

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