江苏省援外医疗发展回顾与建议——基于援马耳他与桑给巴尔医疗队情况比较

李 波，巴 璐，朱立国，戎 彧

对外援助是促进和维护国家利益，执行外交政策，推行对外政策的重要手段；援外医疗作为对外援助的组成部分，也是我国对外交流的主要内容之一。中国政府在“十三五”规划中明确：要扩大对外援助规模，完善对外援助方式，为发展中国家提供更多人力资源、发展规划、经济政策等方面咨询培训，扩大科技教育、医疗卫生、防灾减灾、环境治理、野生动植物保护、减贫等领域对外合作和援助，加大人道主义援助力度。当然，这必然对我国的援外医疗卫生工作提出更高的要求。马耳他和桑给巴尔是由江苏省负责医疗援助的两个国家，江苏省承担桑给巴尔医疗援助已有53年历史，援马耳他也已达23年。桑给巴尔是非洲的发展中国家，而马耳他是欧洲的发达国家，两国的国情完全不同。笔者对比两个国家的医疗援助工作，旨在总结江苏省的援外经验，发现存在问题，为中国援外医疗政策和管理模式的改进提供建议。

1 受援国背景

1.1 马耳他 马耳他位于南欧，地处地中海中心，从古至今战略地位一直十分重要，是欧非最重要的物流中转枢纽。马耳他是欧盟成员国之一，处于一带一路辐射地带的关键节点，有着极其重要的政治、经济、文化和军事战略意义。世界银行官方统计数据表明，马耳他面积316 km2，与我国武汉面积相当；2015年人口43万，出生时的预期寿命81.9岁；人均国内生产总值（Gross Domestic Product，GDP）22 570美元，在世界上排行第35位，属于高收入国家[1]。中国人口13.7亿，预期寿命76岁，人均GDP约为8 000美元，在世界上排行第76位，属于中低收入国家。在人均GDP方面，马耳他是中国的2.85倍；人均国民总收入，马耳他是中国的3倍。

马耳他医学科技发达，医疗保障体系健全。2010年，由包括美国和欧盟等在内的全球40个发达国家组织的“应急医疗救治综合比赛”中，马耳他位居第4。由于其得天独厚的地理位置，该国各种传染病极为罕见，至今尚未发现过狂犬病病例。所以我国对马耳他的医疗援助既不属于“济困解危”，也不属于“雪中送炭”。

1.2 桑给巴尔共和国 桑给巴尔是坦桑尼亚联合共和国的一部分，面积2 654 km2，约等于4个广州大小；由温古贾岛（又称桑给巴尔岛）等20余个小岛组成，人口约130万，是联合国宣布的世界最不发达国家之一。该国经济结构单一、基础设施落后、发展资金和人力资源匮乏。2012年，国民生产总值为7.58亿美元，人均GDP约为617美元。政府实行免费医疗，最大医院分别是位于温古贾岛的纳兹莫加和奔巴的阿布都拉•莫才医院（系我国60年代援建），至今不能满足医疗需求。2011年，该国人均寿命为60岁，医师与人口比例为1/64 000，远低于世界卫生组织建议的1/10 000；成人艾滋病感染率5.6%，婴儿病死率4.6%，属于严重缺医少药地区，医疗技术水平低下[2]。

2 援外队员的组成的发展阶段

受卫生部（现称国家卫生与计划生育委员会，下同）委托，江苏省卫生厅（现称江苏省卫生与计划生育委员会，下同）作为派出的主体和行政管理机构，依据卫生部标准，经过层层遴选和严格培训，选拔两支援外医疗队的队员。但由于不同时期受国内外政治和社会因素的影响，各级政府、主管部门和选派单位对医疗援外工作的认识程度不同，导致援外医疗队员的选拔标准差异很大。

2.1 起始阶段（1964—1992年） 江苏主要承担援助桑给巴尔的医疗任务，由省委省政府主抓，把援外医疗作为一项极其重要的政治任务，根据国家的需求，选派省内医德高尚、医疗技术顶尖的医务人员，立足解决国家元首、高官的疑难杂症和医疗保健问题。如我国著名泌尿外科专家、原周恩来总理保健医师、南京鼓楼医院院长周志耀教授，曾两次被派遣援助桑给巴尔，总的援助时间近六年。

2.2 发展阶段（1993—2003年） 江苏承担医疗援外的国家为3个，增加了南美洲的圭亚那和欧洲的马耳他。由于国内社会与经济迅速发展，国内医疗条件大大改善，对医疗技术和专业人才的渴望与要求进一步提高，虽然援外医疗工作依然是医师派出单位引以为荣的任务，但实际派出人员的基本素质和技术水平已无法与前一时期相比，即援外医务人员基本由省和市级三级医院选派。

2.3 改革阶段（2004年至今） 国内医师对援外工作缺乏政治荣誉感，对援外医疗与国家外交的密切关系、重大意义与真正目的认识不清，视援外医疗为劳务输出，援外的政治荣誉和经济收益不再直接和醒目。同时，国内医疗服务逐步产业化、商业化，公立医院逐利机制更加明显与公开化，由此造成援外医疗队选拔难、派遣难、管理难[3]。医疗队员的基本素质、组织纪律、技术水平难以保障，社区医师被派出的情况屡见不鲜。

3 工作模式

3.1 起始阶段 援外医疗队的工作模式为高层医疗、驻点医疗、巡回医疗、援建少数小型医疗项目。主要由单个医师或一个专科专病的医疗团队着重诊治国家元首、部长级高官和有影响力社会名流等的疾患，参与医疗保健，甚至成为国家元首的私人医师、保健医师或随行医师。

3.2 发展阶段 医疗援助的国家数量和需求随之增加，援外医疗队规模不断扩大。由过去的单个医师、一支医疗队发展到几支医疗队和医疗分队，医疗队的人数随之扩增，任务也发生了相应变化。服务对象不再以国家元首和高官为主，而是为广大普通老百姓“解危济难”。

3.3 改革阶段 为提高医疗水平，一方面增加医疗队员数量，另一方面向受援国提供大型医疗设备、援建专科医疗中心、增加药物品种与数量。如在桑给巴尔建立了中国医疗队的眼科中心、微创外科中心、微笑中心、消化内镜中心和创伤中心[4]。

4 两支医疗队援助方式和管理机制的比较

两支援外医疗队队员都是两年轮换一次，适时向受援国赠送部分药品和医疗器械。受社会经济等方面的制约，援马耳他与桑给巴尔医疗队援助方式和管理机制完全不同。

4.1 执行双边协议的核心内容不同 赴马耳他医疗队执行的是中马两国政府的中医药领域合作协议，不是通常意义上的医疗援助项目，即双方政府共同建立非盈利医疗机构，既在两个公立医院提供有偿服务，也通过驻地门诊部向普通国民提供中医药收费服务，并由双方指定人员共同经营管理。而援桑给巴尔医疗队则是派出相关医务人员，在受援国指定的医疗机构从事单纯的内、外、妇、儿等临床医疗服务工作，中西医都有。两个受援国在经济和医疗条件方面有着巨大差异，对比针对两个不同国家的双边协议，可总结针对发展中国家和发达国家的不同经验和教训，对我国未来展开区别化、针对性的对外援助有着重要意义。

4.2 管理体制机制不同 两支医疗队都既接受驻外大使馆经商处管理，也受国内卫生部相关部门和省卫计委管理。但马耳他医疗队同时实行董事会管理体制，马方卫生部指定两人，与中方队长和队委（副队长）共四人为董事成员，董事会主席由马方一位总司长（相当于国内主管业务的副部长）和中方队长轮流各担任一年，队长始终担任首席执行官（chief executive officer，CEO）。每季度定期召开董事会议，通报医疗服务情况，反馈各医疗点疾病谱的变化，商讨提高服务质量的方法，确定科研项目和课题方案，报告接纳各国学员前来学习或进修人数，审核财务收支状况，商讨医疗器械设备、医用材料、办公用品、车辆等购置预算，确定驻地绿化美化、装修装饰计划和公益广告发布方案等。援桑给巴尔医疗队员基本不承担所在医院的行政职务，不参与医院管理和相关重大决策，仅负责相关医疗服务工作和医疗队的内部管理。

4.3 合作具体方式不同 赴马耳他医疗队作为合作项目，医疗队驻地其实是一个独立医疗机构，服务收费，享受政府免税，自收自支，完全依靠自身收入维持机构运作和自身建设与发展。机构聘用独立的第三方会计师，每年需支付驻地租房费用，支付独立会计师的薪酬，接受第三方审计师审计。2005年前，双方政府都不提供任何经济扶持，一旦经营不善，就面临倒闭风险，中马双方12名相关工作人员不享受地中海地区中医中心任何薪酬和福利，但需支付中方人员往返机票。国内只提供援马耳他医疗队国外津贴和驻地互联网使用费用，但派遣到桑给巴尔的医疗队为纯援助项目，医疗队在外全部费用都由国内提供，包括部分药品、医疗器械、驻地改建翻建装修、购置家具、办公用品、个人电脑和车辆更新维护等运营经费。

4.4 工作任务有所不同 赴马耳他医疗队具有自主经营管理和独立市场营销的优势，注重服务质量和服务内容多样化，结合中医自身特点，按照欧盟医院标准化服务体系提供医疗服务。同时，医疗队还应马耳他大学邀请开设中医课程，面向欧洲和北非地区独立招收针灸推拿专业学生，联合中国文化中心举办中医保健讲座，传播中国文化。而援桑给巴尔医疗队由于其固有的条件所限，不参与所在医院的任何管理，也不承担外国学生教学和实习带教工作，即使由中方全资援建的五个专科医疗中心，也都属于“交钥匙”模式，即由受援方进行单独的经营管理。

5 主要成就

1964—2014年，江苏省先后向伊朗、利比亚、桑给巴尔、圭亚那和马耳他5个国家派遣医疗队52批共892人次。其中马耳他11批，66人次；桑给巴尔25批，654人次。从医院坐诊到下乡巡诊，救治患者，送医送药；从传播传统中医到捐赠现代医疗设备；从48年前“断手再植”手术成功到7个医学专科技术中心的建立，特别是南欧规模最大、现代化程度最高的马耳他国立圣母医院中医科的开诊，江苏省援外医疗队累计诊治患者达800多万人次，开展各类手术30万例，抢救危重患者近6.7万例，引进400多项新技术、新项目[4]。截止到2014年，援马耳他医疗队诊治各类患者约14万人次，培训所在国和欧盟学员超过600人次；援桑给巴尔医疗队诊疗患者约700万人次。江苏省援外医疗工作的50多年，获得了丰富的经验和成就，具体体现在如下方面。

5.1 选拔与管理机制趋于完善 江苏省经过50多年的医疗援外，各级卫生行政部门已逐步改进和完善了援外工作管理制度，形成了相对稳定的援外医疗队选拔、培训和后勤保障体系，并且通过不断探索，创新工作方式，开拓合作领域，使医疗队不仅具备了提供诊疗服务、输出卫生技术的基本功能，还具备了技术合作、人员培训、信息交流、文化传播、增进友谊和促进投资贸易发展等多重功能。

5.2 医术传播与文化交流相结合 援外医疗队每年多次应邀参加疾病预防和治疗方面的电视访谈节目，传播健康理念、普及卫生知识，并接受观众电话咨询。其中，中医养生讲座深受当地民众欢迎，也传播了中医防治疾病和中国文化。2004-12，经马耳他国会批准，江苏赴马医疗队获准在其国家新医院设立中医科，业务范围包括常见病、多发病和慢性病，以及肿瘤辅助治疗和疑难杂症诊治等专病专治项目。2008年，依照双方约定，马耳他国立圣母医院中医科正式揭幕，标志着中医首次以独立科室的形式进入欧盟成员国的国家级医院，形成了以地中海地区中医中心为本部、国立圣母医院中医科和位于马耳他第二大岛——戈佐岛的戈佐总医院为分诊点的江苏赴马医疗队。

5.3 促进我国医药产品走出去 我国的受援国大多是前殖民地国家，医药产业并不发达，甚至十分落后，但在药品准入方面却采用了欧美等发达国家的规范标准。而我国医药产业虽具备规模生产的技术和能力，却一直执行由世界卫生组织制定的适用于发展中国家药品生产优良质量管理规范（Good Manufacture Practice，GMP），标准比美国、欧洲和日本等国家执行的国际现行药品生产优良质量管理规范（Current Good Manufacturing Practices，CGMP）低。近几年，我国有了一批完全符合国际CGMP认证的制药企业，原料药、普通制剂、中药饮片、中小型诊断设备、医用敷料与一次性耗材等产品与西方发达国家相比，不仅质量相当，而且拥有较明显的产能与价格优势，这也成为促进对发展中国家投资、推动出口的重要因素。2003年底，马耳他卫生部和药品管理局正式批准地中海地区中医中心推广使用各类中药制剂，并鼓励具有执业医师资格的中国中医师在治疗患者的过程中合理使用中草药。

5.4 参与全球公共卫生合作 近年来，我国医疗卫生领域的国际交往和对外合作日益频繁，国际合作项目不断增多，范围日益扩展，再加上援外医疗队的长期工作基础，完全具备了主导、参与、调动和整合国际资源为我所用的能力，也为开展国际医疗卫生合作奠定了坚实基础。

6 面临的问题和解决建议

笔者对比分析马耳他和桑给巴尔两支援外医疗队的基本情况，对援外医疗队在政策制定和管理机制方面提出了几点问题及解决建议。

6.1 完善相应法律法规 随着我国综合国力的不断提升，对外援助的领域与规模不断扩大，对医疗卫生援外的要求也越来越高。但我国对外援助尚无统一立法，现有对外援助制度体系主要以部门规章为主体，包括一系列规范性的文件和内部规则，需及时制订并实施相关法律、法规，从而使我国的对外援助向专业化、科学化、标准化、综合化和理性化方向发展，避免由于主观臆断、感情用事而对外交和国家利益造成损害。多数发达国家，尤其是经合组织发展援助委员会国家都有自己的援助法律法规，并起到了有效作用。我国可借鉴其中部分合理条款，制订出有中国特色的、体现全方位合作特点的对外援助法律和法规[5]。

6.2 编制医疗卫生援助长期战略规划 目前，在43万人口的马耳他集中了4个由中国政府支持或带有一定中国官方色彩的医疗文化机构，如1994年原卫生部派出的赴马医疗队，2003年文化部设立的中国文化中心，2009年教育部启动的马耳他大学孔子学院项目，以及2015年上海中医药大学与马耳他大学合作建立的中医诊疗中心。这些机构的主要资源均来自中国，但“各自为战”，相互间无任何合作关系，缺乏统一的规划与协调机制。建议国家卫生行政管理部门与派出单位、驻外使领馆等相关单位，在全球卫生治理框架下，共同编制医疗卫生援助的战略规划及分国别的实施方案，统一资源分配，避免浪费和重复建设。

6.3 调整援助方向，治标又治本 援外医疗队一直是以单纯的临床医疗为主，对受援国的整体卫生水平只治标不治本，患者越治越多，医疗队规模越来越大，经费支出增加，但卫生综合效益却有所下降。建议根据不同区域情况，调整医疗援外方向和方式，由单纯的临床医疗转向针对受援国重大公共卫生问题，特别是重大传染病、新发传染病和地方病的专项援助。长期以来，我国政府在公共卫生领域积累了丰富经验，可将其运用于完善受援国的公共卫生体系。

6.4 调整援助模式，避免资源浪费 以桑给巴尔为例，我国援外医疗队只属于受援国医院的技术人员或“打工者”，所援建的医院、治疗中心和疾病控制中心等也仅仅是“交钥匙”，对所在医院或机构的总体发展、内部配置、学科建设和人才培养等方面无参与和决策权。同时，由于在设备操作与维护等方面的专业化指导不足，受援医院人员的能力与水平很难得到有效提高；不少医疗设备也因当地基础设施较差，人员使用不当或缺乏维护频出故障而被闲置，造成资源浪费。另外，非洲普遍缺乏高水平医院管理人员，往往出现硬件设施一流，而软件管理跟不上的情况[6]。所以，各省派出援外医疗队要参与所在医院的经营管理，改变援建医院的简单“交钥匙”模式，在援建同时培养当地医院管理人员、医疗卫生技术人员，使软件管理与硬件设备相匹配，构建疾病从预防到治疗的全程体系。

6.5 提高医疗队员待遇，走职业化道路 医疗队员背井离乡，但政治待遇不如援疆、援藏人员，经济待遇低于外交人员，整体收入不如国内工作，于是难以维持高水平医疗队队员的积极性。赴马医疗队员每两年成建制地换一次，但这种人员的延续缺乏结合当地实际的医疗队发展策略或指导方针，医疗队交接时工作思路未能协调过渡，无法形成完善和可持续的工作机制，建议从以下几方面着手。（1）由国家卫生行政管理部门设立“援外中医药技术与管理人才库”，走职业化道路，在外工作3年，回国深造3年，按照语言系列，轮流派往不同国家。（2）派出单位要把好队长、队员的选用关，选拔标准包括有奉献精神，医术高超，外语流利，管理能力出色，能进行医学教育，培养当地医务技术人员。（3）提高援外医疗队队员待遇，可比照外交官待遇，驻外期间允许家属陪同。（4）按照项目管理的具体要求，制订明确的医疗任务和考核指标，形成标准操作程序，以保持援外工作的连续性和有效性。

6.6 建立综合评价体系，维护援外医疗队形象 由于不同时期对派出医师素质把握不同，造成其医术水平及品行参差不齐，优秀者能够被欧洲的国家元首聘为私人医师，而少数医师医术平庸、行为失当，不仅难以提高医疗队诊疗水平，甚至给中医和国家声誉造成不良影响。国内卫生行政管理部门和派出单位，应与我驻外使领馆、中资机构建立即时的直接沟通渠道，建立资产审计制度和队员综合评价体系，比如委托当地第三方评价机构进行评价，确保人脉资源不被私用，援外医疗队员品行得到有效约束。还可参照国内医院管理的方式方法，对整体医疗队和每个队员进行绩效评价。

6.7 设立医疗卫生援外技术标准 我国已经建立了长效、稳定的援外工作制度和机制，形成了相对稳定的援外医疗资源[7]。但目前我国援外医疗队的派遣仅是双边合作，尚未发展为由国际组织或我国主导的多个国家之间或由非政府组织参加的多边合作项目，其原因是缺乏多边合作所必须的统一标准。统一标准应包括卫生信息、医疗机构管理、医疗服务、中医特色优势诊疗服务和“治未病”预防保健服务、临床检验等领域的标准。提高基本医疗卫生服务的公平性、可及性和质量水平[8]。增强其可复制性，使“盆景”变成“风景”。

6.8 加大推广中医药与中医文化 广泛推广中医文化和养生理念也是推广中国文化的重要方面[8]，但中医药至今未在世界范围内被普遍接受。通过加大对援外医疗队“中国制造”医药产品采供品种和数量，发挥长期积累的援外医疗技术服务和医药产品良好声誉的优势，逐步开拓与受援国在医药技术方面的互利合作，帮助国内优质企业进入受援国市场，为我国医药“走出去”战略服务，而医药合作也可以支持医疗援助事业发展。

中外联合培养人才离不开教科书。江苏派出赴马耳他医疗队已超过20年，使用的英文版中医教科书却还是20世纪的版本，不仅表述陈旧，而且中医理论居多、可借鉴的案例很少，多数是围绕着理论讲案例，而外国学员更希望是围绕着案例讲理论，甚至直接建议采用西医的诊断方法、中医的治疗方法来进行教学。因此援外教材的内容和课件亟待更新。有关行政主管部门应尽快组织力量，编写一批使用现代医学语言、简明扼要、易懂实用的外文版中医教学书籍和多媒体教学资料。

总之，对外医疗援助是我国对外工作的重要组成部分，政治性、技术性极强，也是我国对外医学交流的一个重要窗口，做好这项工作有极其重要的意义[9]。笔者对比两支援外医疗队发现，由于经济发展水平不同，受援国之间存在着差异。援外医疗在马耳他的主要问题是中医药的推广。尽管针灸与推拿已被马耳他完全接受和认同，但中医药真正融入世界现代主流医学却非一蹴而就。而桑给巴尔的主要问题是公共卫生问题，如果坚持单一的临床医疗援助，并不能解决桑给巴尔普遍的卫生和健康水平低下的问题。需要将我国公共卫生成功经验传播出去，帮助他们建立健全的公共卫生体系，通过改善生活和生产环境，提高全民卫生条件。

[1]世界银行[EB/OL]. [2017-09-16]. https://data.worldbank.org.cn/country/malta?view=chart.

[2]刘建豪，全小祥. 桑给巴尔医疗卫生现状及中国援桑医疗队服务成效[J]. 江苏卫生事业管理，2013, 24（136）: 283-285.

[3]陈嘉泳，郝元涛，周紫霄, 等. 困境与突围：广东援外医疗队派遣中面临的问题与对策[J].卫生软科学，2016, 30（7）: 18-22.

[4]石志宇. 江苏为援外医疗保驾护航[J].中国卫生人才，2013（10）: 31-32.

[5]胡建梅, 黄梅波. 中国对外援助管理体系的现状与改革[J]. 国际经济合作, 2012（10）: 55-58.

[6]许 铭.对非医疗合作与援助：挑战及建议[J]．国际经济合作，2013（11）: 4-7.

[7]申连喜.论公共政策的执行力：问题与对策[J].中国行政管理，2009（11）: 41-44.

[8]中华人民共和国中央人民政府.国务院办公厅关于印发国家标准化体系建设发展规划（2016—2020年）的通知[EB/OL].（ 2015-12-30）[2017-09-16]. http://www.gov.cn/xinwen/2015-12/30/content_5029624.htm.

[9]黄亚新，丁 强，朱卫华. 支援圭亚那医疗工作的实践与体会[J]. 江苏卫生事业管理，2011, 22（119）: 51-52. DOI: 10.3969/j.issn.1005-7803.2011.01.024.