新医改下的公立医院医保控费与精细化管理

翟晓

摘要：随着新一轮医改的逐渐推进，人们越来越关注医保、医疗问题。一方面，通过实行医保精细化管理的具体措施来控制医院医疗费用。另一方面，通过加强监管的方式来有效减少过度医疗，使得人们享有更加优质、便捷的医疗保障，这是推进医疗制度改革的重要举措之一。同时，进一步推进医院实行精细化的管理，有利于提高医院的综合效益，有利于促进医院、医保患者达成一种“双赢”，从而推动我国医疗事业的进步。

关键词：新医改;公立医院;医保控费;精细化管理

2012年，国家明确指出医药卫生体制改革的大方向，即积极推进公立医院改革，并且进一步控制医疗费用的增长。同时，相关监管部门要加强对医疗卫生行业的监管，从而全面推进医疗卫生制度改革。医疗制度改革的成效以及实行精细化管理的举措，直接关系到人民群众的幸福生活，直接关系到医疗制度改革的效果。所以，公立医院要严格遵循国家医疗制度改革的大方向，全面推进国家规定的医疗制度改革的相关措施，让人民群众尽快享受到更加优质的医疗服务和医疗保障。

一、医疗保险在医疗机构的现状

随着我国医疗制度改革的不断推进，越来越多的人都选择购买医保。一方面，有利于切实保障人民群众的健康，另一方面，医保定点医院面临的压力越来越大。因为越来越多的医保患者开始占用了医院的医疗设备和床位等，导致医疗资源和相应的药品供应开始紧张起来。所以，进一步推进医疗制度改革既要考虑医保管理机构是否能够满足医保患者的需求，也要考虑公立医院面临的压力和医疗资源等。只有形成一种相互制约、相互依存和相互发展的关系，才能真正推进公立医院医疗制度改革。

（一）医保政策复杂多变，难以与时俱进

公立医院作为医疗保障的前沿阵地和主战场，也是医保管理机构和其它利益的融合点。医疗保险是国家医疗制度改革不断推进的“产物”，不仅政策性强，而且各自配套文件较多，由于每个地区的医疗资源不平衡，面临的压力也就不一样，导致每个地区的医保政策不一样，并且缴纳医疗保险金的额度也不一样，这些差异性导致医疗制度改革很难进一步推进，并且每个地方的医保政策都有所区别。一方面，增加了公立医院医疗制度改革的难度，另一方面，医保政策既要考虑医院、患者的权益，也要平衡各方面的利益，由于医保政策复杂多变，导致新的医疗制度很难实行。同时，由于医保政策复杂多变，导致现有的医疗制度出现诸多矛盾，容易引发医患矛盾和医患纠纷，这是医疗制度改革面临的重要问题之一。

（二）医疗费用不断上涨，医院控费艰难

随着我国医疗事业的不断发展，医疗技术和医疗设备的不断更新和进步，导致医疗费用不断上涨。一方面是因为人民群众的医疗需求增多了，使得现有的医疗资源不能满足当前的“需求”，进一步提高了价格。另一方面，医疗技术、医疗设备和新材料的更新迭代速度太快，相关医疗企业投入的费用也在不断增加，从而导致医疗费用的不断上涨。同时，医疗保险制度对医疗费用也起到了一定的限制作用，使得医院控费艰难，又加深了医院和医疗保险管理机构和医保患者之间的矛盾，使得推进医疗制度改革更加艰难。

（三）医保管理机构与医院之间的结算方式限制了新技术的使用和发展

医疗管理机构和医院之间的关系是紧密相连的，一方面是利益的交融點，另一方面是相互促进、相互牵制的关系，只有进一步形成一种相对平衡的机制，才能实现共同发展。随着新技术、新理念的不断引进和使用，既提高了医疗水平和医院的整体服务质量，相应的也提高了医疗费用。但目前医保管理机构对医院实行定额结算的方式，这种结算方式加大了医院的成本压力，使得医疗费用的上涨和医保不平衡。因为在现实生活中，医保管理机构和医院是一种相对平衡的状态，如果一方的支出过大，就会打破这种平衡关系，使得医保管理机构与医院之间的结算方式限制了新技术的使用和发展。

二、医保精细化管理的具体措施

精细化管理是面对社会经济发展而做出的一种理性选择，也是提高医疗技术、医疗水平和医院服务质量的根本性措施。随着国家的进步，社会经济的发展，使得社会分工越来越细化，精细化管理是提高管理效率，降低管理成本的关键性措施，精细化管理的方法被应用于企业社会治理以及社会各行各业中。

（一）加强医院医保管理部门建设，规范医院医保管理

医院医保管理部门是协调医院合医保患者关系的重要部门，对于推进医疗制度改革起到至关重要的作用。加强医院医保管理部门建设对于平衡医保患者和医院以及医保管理机构起到重要的作用。因此，医院医保管理部门要认真贯彻落实国家的医疗制度，针对医院医保问题以及医患关系之间存在的问题提出具体的解决对策。医院医保管理部门既要处理好医院医保问题，也要接受上级领导的指导安排，不断强化自身的监督职能和管理职能，以提高医院的整体运行效率和水平。在实现生活中，如何处理好医院医保问题，进一步推进医疗制度改革的相关举措是很多医院都在面临的问题。医院医保管理部门作为医院的核心部门之一，应该严格履行自身的监督管理职能，也要起到一定的宣传作用，让医保政策成为每个医生固有的意识，从而增强医院的整体联动性。另外，医院医保管理部门发挥监督管理的职能是平衡医保管理机构、医保患者和医院三方利益交汇的关键，也是协调三方促进医保政策全面推进的重要力量。一方面，既要考虑到维护医保患者的基本权益，也要考虑医保管理机构和医院的整体运营质量。另一方面，医院医保管理部门要对一些重点科室进行专门的监督管理，以提高诊疗水平和规范诊疗程序。除此之外，完善医疗质量管理体系一直是提高医院诊疗治疗的重要举措之一，因此，医院在面对医保患者时，应该根据相应的病情采取科学的治疗方式，这样才能避免过度医疗。

（二）引入预算管理进行科室二次分配定额，控制医保费用

临床科室作为医院的核心科室之一，是医院的医疗费用的基础来源之一。因此，为了进一步提高诊疗水平和服务质量，医院可以采取更加灵活的结算方式，这样不仅可以解决当前医疗费用不断上涨的问题，而且还能够促使医保费用的合理使用。引入预算管理进行科室二次分配定额，控制医保费用，这是医疗制度改革的重要方向之一，其主要作用在于促进医院医疗资源的合理分配，使得医保患者利益最大化。同时，还能够促进医保管理结构、医院和医保患者之间关系的融合性，以形成一种“共赢”的关系机制，这是解决医患关系和医患矛盾的关键。随着我国互联网信息技术的不断发展，通过信息技术的手段来促进医保费用的合理使用已经成为现实，并且还可以通过信息技术来建立一套科学的监督系统和管理系统，这样有利于解决过度医疗、费用过高等问题，有利于促使医院对当前的医疗资源进行优化整合，从而提高医院的整体运行效率。

三、结语

综上所述，医疗制度改革的成效以及实行精细化管理的举措，直接关系到人民群众的幸福生活，直接关系到医疗制度改革的效果。公立医院要严格遵循国家医疗制度改革的大方向，全面推进国家规定的医疗制度改革的相关措施，让人民群众尽快享受到更加优质的医疗服务和医疗保障。同时，医院医保管理部门既要处理好医院医保问题，也要接受上级领导的指导安排，不断强化自身的监督职能和管理职能，以提高医院的整体运行效率和水平。同时，医院医保管理部门发挥监督管理的职能是平衡医保管理机构、医保患者和医院三方利益交汇的关键，也是协调三方促进医保政策全面推进的重要力量。一方面，既要考虑到维护医保患者的基本权益，也要考虑医保管理机构和医院的整体运营质量。

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