我国长期护理保险实物给付问题研究

周 延 袁寒怡 华东师范大学经济与管理学部

本文得到上海市哲学社会科学规划基金（2014BJB009）的资助。

伴随着老龄化的快速推进，老人尤其是失能老人的照护问题已引起社会各界的关注，作为应对老龄化、化解老年人照护风险有效手段的长期护理保险，亦引发了广泛关注。但是，和日韩等国灵活多样的给付方式不同，我国现行的长期护理保险给付方式均为单一的现金给付，无法满足老年人多样化的护理需求。本文在对我国长期护理保险给付方式现状进行考察的基础上，对比现金与实物给付两种方式的优劣势，深入探讨选择实物给付的现实基础和面临的困境，并结合日韩经验，给出了破解实物给付困境的对策建议。

一、引言

据民政部2015年数据统计，我国60岁以上失能、半失能老年人约有3500万，他们的养老及医疗问题直接影响一亿多户家庭，不仅如此，我国空巢和独居老年人近1亿，由此引起的老年人的照护问题已成为亟待解决的重大社会问题。

伴随着人口结构的老龄化，受多年计划生育政策的影响，我国家庭结构小型化特点日益显著，失独家庭、空巢家庭数量的增加也逐渐引起社会的关注。传统的养老方式主要是由家庭成员承担老年人的赡养问题，但随着家庭结构的变化、女性就业率的提高、就业人口的流动以及护理成本的攀升，越来越多的老年人无法从家庭中得到充分的护理，因此对长期护理保险（简称长护险）的需求应运而生（荆涛，2007；周延，2014；魏华林、何玉东，2012）。许多发达国家同样面临着人口老龄化与家庭护理薄弱化的矛盾，各国采取多种措施应对，其中“长期护理保险”被认为是解决这一矛盾的良好的机制。长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。

在我国，长期护理保险虽然还在起步阶段，但已经充分引起学界与业界的广泛关注，“十三五”规划纲要明确提出要探索建立长期护理保险，人社部2016年7月印发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《意见》）进一步明确了在河北承德市、吉林长春市、上海市、重庆市等15地市启动长期护理保险制度试点，并力争在“十三五”期间，基本形成与我国经济体制相适应的长期护理保险制度框架，这为长护险的发展提供了巨大的助推力量。

长期护理保险给付方式除了现金给付方式，还有实物给付方式，即提供临时照护、护理设施租借、日间照护等服务，而我国目前只有单一的现金给付方式对护理费用进行补偿。日本学者Naoki Tomita（2010）通过对人口统计数据以及门诊费用数据的分析后认为，长期护理保险的实物给付方式，更有利于满足被保险人的预防性护理以及失能护理需求。Kyung-Rae Hyun（2014）通过对接受医学治疗的失能患者与接受长期护理保险提供的护理服务的失能患者的面板数据进行对比分析，发现长期护理服务显著地减少了患者住院时间和住院治疗的需求。Hiroyuki Umegaki（2014）的研究发现，86.8%以上的日本长期护理险的被保险人在接受照料服务的时候能够明显感受到经济负担被减轻。实物给付的正向效应显而易见，因此，推动我国实物给付的实施定当成为完善我国长期护理保险制度的重要环节。《意见》第十条“要探索适应的付费方式”的及时提出，恰是加快实物给付实施步伐的政策动力。

近年来，国内学者对实物给付型长期护理保险给予越来越多的关注，但研究尚处于探索阶段。冼清华（2010）从发展现状、存在问题、应对手段等方面对我国实施长期护理保险的实物给付进行探讨。姜苏娟（2012）对各种护理模式下的经济负担及给付水平进行了量化研究及精算分析，对实物给付水平的测算及适度分析有着很好的参考作用。高春兰、陈立行（2015）结合日韩两国的长期护理保险制度对长春市失能人员医疗照护保险的给付方式进行对比研究，对于地方试点进行长期护理的实物给付有一定的借鉴作用。吕慧芬（2016）提出了实物给付型长期护理保险的基本架构，并根据其面临的困难和风险提出对策建议。随着近年来养老产业的火热，保险公司积极投资养老产业，势必也将为长期护理保险给付方式向实物给付转变提供机遇（欧新煜，2013）。

本文在分析目前我国长期护理保险实物给付现状的基础上，深入探讨我国目前实施实物给付的政策依据与现实基础，并通过对我国长护险给付方式发展现状和存在问题的分析，结合日韩长护险实物给付方式的经验做法，提出我国长护险实物给付方式发展困境的破解之道。

二、我国长期护理保险给付方式的现状及选择

（一）长期护理保险的两种给付方式及其优劣势比较

长期护理保险的给付方式是指在被保险人发生长期护理需求时保险公司履行给付义务的方式，目前主要分为现金给付与实物给付两种。现金给付是指保险公司对被保险人的护理费用进行现金补偿，如果保险公司向需要护理的被保险人提供所需的护理服务则称之为实物给付方式。我国目前主要以现金给付方式为主，采用实物给付的国家以日本最为典型。两种给付方式的优劣势比较见表1。

（二）我国长期护理保险给付方式的现状

目前，从我国保险市场上已有的十余款商业长期护理险来看，给付方式均是单一的现金给付。以我国的第一款长期护理险即由人保健康险公司推出的“全无忧长期护理个人健康保障计划”为例，其保险金的给付条件如下：“被保险人在60周岁对应的保单周年日之前丧失日常生活能力且持续至观察期结束，在观察期结束的次日及之后每届满一年时，按基本保险金额的12%给付长期护理保险金，直至被保险人60周岁。”中国人寿保险公司推出的“国寿康馨长期护理保险”，其给付条件规定为：“被保险人达到合同约定的长期护理保险金给付条件的，本公司于首次给付日起的每个月给付对应日按合同载明的金额给付长期护理保险金，直至被保险人长期护理状态中止或保险期间届满。”

▶表1 现金给付与实物给付优劣势比较

除上述两款长护险外，其余商业长护险也都是通过直接定额给付或保额比例给付等现金给付方式对被保险人进行保障，可见我国商业长护险尚未涉及实物给付。目前，我国已经开始在一些城市试点探索实物给付型的社会长期护理保险，这意味着我国长期护理险已经迈开了从现金给付向实物给付转变的第一步。另一方面，给付标准不清楚、护理需求级别鉴定不够客观，也是我国长护险给付实务中存在的问题。被保险人在何种情况下才能享受到护理服务是长护险给付中的一个关键技术问题。国内目前的长护险都是通过医院来鉴定护理状态，目前医院的鉴定标准为：丧失独立完成六项“日常生活活动”中的三项或三项以上的活动能力为“丧失日常生活能力”；独立完成六项“日常生活活动”中的四项或四项以上的活动能力为“恢复日常生活能力”。六项日常活动：穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡。但医院的护理标准与日常生活的护理标准界限不是十分清晰，每项日常生活能力丧失的轻重程度判定也受到主观因素的干扰。

从上述的给付方式与给付条件我们不难看出，目前我国长护险的给付方式单一，给付条件的判定标准也比较简单，并且由于并没有实物的给付以及护理服务的提供，使得我国的长护险仅仅是一款类似于疾病保险的费用给付型健康保险。

虽然现金给付具有选择灵活性的特点，但鉴于护理服务的专业性，为失能老人量身定制最佳的护理服务方案并非易事，与现金给付方式相比，实物给付更符合长期护理保险保障护理服务的初衷。目前我国主要是依托医疗机构对失能老人进行住院护理，现金给付的保险金虽然能减轻经济压力，但难以保障被保险人得到真正匹配且高效的护理服务，并且会导致医疗资源的长期占用，最终使其有效配置失效。实物给付不仅能有效分离治疗和护理的不同需求，将护理需求者引导流向专业的护理机构或社区服务中心，还可以通过实物给付中的护理设备出借租赁、护工上门照料、住房适老性改造等服务，让失能老人在家就能享受专业的居家护理服务。因此，将实物给付引入我国长期护理保险制度确有其必要性。

“十三五”规划纲要及《意见》明确提出探索建立长期护理保险，政府将从资金支持、税收优惠、人才培养、管理服务等多方面提供配套措施。近年来各类养老机构数量和养老床位呈现不断攀升的态势，诸多保险公司也纷纷涌入养老产业，截至2015年年底，我国城市社区养老服务设施覆盖率达70%，已超过韩国正式实施长期护理保险时的66%，养老产业的快速增长为实物给付的实施创造了初步的现实基础。

三、日韩长期护理保险给付方式及其启示

（一）日本长期护理保险实物给付方式

日本是亚洲率先建立长期护理保险制度以应对护理危机的国家。日本护理保险的运营主体为市、町、村，由政府的各级福利部门具体负责实施，“只提供护理服务，禁止现金给付”，属社会型强制性保险。按照日本的《长期护理保险法》，年龄在40岁以上的全体国民都必须参加保险，参保对象主要划分为两类，每类参保者获取保险给付的条件各有不同，其护理服务项目呈现多样性，详见表2。

护理需求级别的鉴定工作也是日本长期护理保险给付中重要的一环，先由专业的评估师上门进行家访，对申请者的身体情况和家庭情况等各方面情况进行评估，然后再将数据输入电脑，由系统自动判定等级需求，并且每隔半年对数据进行一次更新。在进行了需求评估后，还将由护理经理量身定制护理方案，为保障护理服务效率，市、町、村要求护理机构必须保证每50个病人至少要配备1个护理经理。

▶表2 日本长期护理保险实物给付内容

▶表3 韩国长期护理保险给付内容

（二）韩国长期护理保险实物给付方式

作为优化老年人福利服务资源配置的一项重要制度，韩国的长期护理保险从2008年开始实施，实行服务标准、服务费用、保费标准、征收费用四统一，这是韩国五大社会保险制度中的重要内容。

从给付的方式和内容看，韩国的老年长期护理给付分为机构护理、居家护理和特别现金给付三种类型，和日本相比，在实物给付的基础上加入为边远地区提供的现金给付。护理项目及内容详见表3。

对比表2与表3，我们不难看出日韩两国的长期保险制度有许多相似之处，但也有各自的特点。虽然日韩两国实施的都是实物给付的方式，但明显韩国长期护理保险给付内容不如日本细致，其最大的特点在于在提供实物给付服务的基础上，加入了现金给付，体现了制度的灵活性，使得长期护理保险的给付更具公平性，保证了基础设施建设不足地区的失能老人同样可以享受长期护理保险带来的福利。

1.基础设施建设是前提

日本从20世纪80年代开始加大护理基础设施的建设，强化对护理机构、照料中心等基础设施的投资以及护理人员的培养，使得护理产业的数量和质量都得到较大提高。韩国政府在长期护理保险制度正式实施前同样投入大量的人力、物力、财力用于完善护理基础设施建设，并于2002—2005年分别发布两部计划，不断推进建设、加大投资，以满足制度实施的需要。从日韩两国的准备工作可见，要想实施实物给付方式，护理基础设施的建设是前提，充足的物质供给是满足我国数量庞大失能老人群体护理需求的前提。近年来，虽然我国一直在加强养老基础设施的建设，但是数量和质量仍然有很大的缺口，需要进一步加大投资力度。

2.护理等级鉴定是关键

在日本要获得护理服务，被保险人必须经过一系列审慎、详细的需求评估，以确定所需的护理级别，并制定相应的护理方案。评估审查委员会由医疗、保健、福利等领域的专家组成。韩国的长期护理等级判定委员会作为护理认定与等级判定的审议机构，以市、郡、区为单位而设立，由医生、社会工作者、公务员、具有丰富的法学或者护理学经验的学者等15人组成。

建立护理等级鉴定机构或组织是保证长期护理保险公平性和提高其资源优化配置效率的关键。医院的职能主要是治疗而非护理，由医院作为长期护理需求级别鉴定机构，一定程度上会造成医疗资源的占用以及护理效率的低下。并且，由于每一个被保险人的个体差异，护理服务具有鲜明的个性化特点，要为每个失能老人量身定制适合其康复与生活的护理方案，鉴定机构必不可少。我国也应该积极推进在街道（乡镇）管辖区域内，设立由医疗、康复、福利、社会工作者等组成的护理等级鉴定机构。

四、我国长期护理保险实物给付的困境分析

（一）完全商业保险模式带来成本阻力

目前，我国长期护理保险处于供求双冷的尴尬境地。从需求方面而言，采用完全商业保险模式，保费完全由被保险人个人承担，缴费负担过重，筹资形式单一，因此只能惠及经济发达地区的极少部分人群。从供给方面而言，长期护理保险本身具有期限长、不确定性大、成本高、利润低的特点，严重影响了保险公司供给的积极性。若要进行实物给付，无论是投资建设护理机构、购置护理器械，还是与护理机构进行合作，均需巨额投资。相比单一的现金给付而言，成本费用将进一步提高，这也势必会导致保险公司来自成本的阻力加大。因此要解决这一难题，由完全商业保险模式逐步向社会保险模式转化，政府的作用是不可或缺的一环。

（二）护理基础设施建设不充足带来客观条件阻力

失能老人的护理，一般分为机构护理、社区护理、居家护理三类。若要实施实物给付，必须要依托这三类护理方式来提供服务。但这三类护理方式各自存在许多问题，使得实物给付的实现阻力重重。

机构护理主要是依托养老机构进行护理，目前我国各类养老机构数和总床位数增长速度快，但存在分布不均衡、管理混乱、收费过高等问题，导致养老机构的入住率一直不高。2015年发布的《中国养老机构发展研究报告》显示，民营养老机构入住率仅为48%，而其中为失能老人提供的服务数量又要在此基础上大打折扣，可见我国养老机构的利用效率亟待提高。

社区养老机构作为公认的一种良好的失能老人护理模式，既能解决老人离家太远的后顾之忧，又兼具机构护理的专业设备，理应成为机构养老的重要支柱，但社区养老存在着城乡设施分布严重不均衡的问题，严重限制了其作用的发挥。据民政部2015年3月数据显示，城市社区养老服务设施覆盖率超过70%，农村社区这一比例只有约37%，而我国有约60%的老人居住在农村，城乡养老服务设施覆盖率等基本指标差距较大。可见，若想在全国范围内将老年人长期护理依托于社区护理，还需要进一步优化养老资源配置，缩小城乡差距。

居家护理是指将病床设于家中，由长期护理保险提供专业的护理设施、人员以及住房适老性改造。居家护理方式的运行，须有能入户提供服务的护理设备和护工，并且要求老人的居所符合一定的适老条件。但我国目前的现状却是专业护理设备价格昂贵，多数老人的养老金难以承担；专业护理人员短缺，护工质量数量难以满足失能照护的需求。按照国际公认的标准“3名失能老人配备1名护理人员”来计算，我国需要的养老护理人员数量大约在1000万人，但据现有公开数据，当前全国养老机构护理人员不足100万，持证上岗的人数不足2万，缺口已达千万级别。除此之外，住房条件也存在诸多问题，如多层楼房无电梯、老年生活配套设施建设滞后等，老年生活环境与适老条件差距巨大。

因此，无论是机构护理、社区护理还是居家护理，三种方式都存在着不完善、不充分、供不应求、费用高昂等缺点，这也为实施实物给付带来了客观条件的阻力。

比起“一刀切”式的现金给付方式，提供实物给付对护理需求等级的判定提出了更为严格细致的要求。实物给付的特点要求保险人必须更多考虑被保险人的实际护理需求，这就对保险公司经营水平提出了更高的要求。保险公司如果想要实现合理公平的定价和给付，必须对护理需求鉴定标准进行细化，否则，不仅会给保险公司带来利润损失，还可能由于需求级别与服务供给的不匹配，导致护理资源的过度使用，造成社会资源的浪费，或是导致一些被保险人得不到充足的护理服务。但从我国目前的护理需求仅借助于医院来鉴定的现状来看，失能判定仅仅局限于对6项日常生活能力进行考核，判断“失能与否”的状态，并不是判断“失能与否、失能到何种程度”。且医院的护理标准与日常生活的护理标准界限不是十分清晰，每项日常生活能力丧失的轻重程度判定也受到主观因素的干扰，这给实行实物给付带来了技术上的阻力。

五、我国长期护理保险实物给付困境的破解之道

（一）试行长期护理保险筹资模式改革

失能老人护理成本不断攀升，无论是选择入住养老机构还是居家护理，每月费用动辄几千，多则上万，并且失能是一种长期状态，长期下来需要承担的费用不容小觑。以北京为例，如果选择公立养老机构，每月花费平均6000元左右，居家护理仅人工费就已高达3000～4500元。若要实施实物给付，相当于将护理成本转嫁于保险公司，但由于护理工作本身个性化鲜明，不同参保人可能所需照料项目和费用差异很大。这不仅会加大费率厘定的难度，且可能造成费率居高不下，最终导致投保人无力承担而回归到市场供求双冷的原始状态，所以，如何筹资也因此成为长期护理保险给付方式改革的重要一环。

改变筹资模式有利于直接减轻投保人缴费负担，提高参保积极性。从日韩经验来看，都是将长期护理保险作为一种社会保险，建立政府、用人单位、个人共同承担的缴费机制。鉴于我国城乡、东西部人均收入的差距，长期护理保险由商业保险逐步向社会保险转化是必行之策，政府的分担与支持是这一转变成败的关键。《意见》明确规定，其试点目标就是建立为失能老人提供资金或服务保障的社会保险制度，“试点阶段，可以通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步建立多渠道、动态筹资机制”。

（二）政府与保险公司共同大力发展健康产业

长期护理保险作为应对老龄化背景下失能老人护理危机最直接有效的制度安排，政府的作用必然毋庸置疑。加快立法脚步、加大财政支持、加强税收优惠力度，引导社会资金进入健康产业，为长期护理保险及其实物给付的顺利推进和实施提供良好的制度环境。另一方面，保险公司作为长期护理保险的供给方，抓住投资良机，合理利用资源，延长产业链，探索建立多元化的护理服务提供体系，投资建立自己的养老社区和护理机构、购置可供租赁的护理器械、培养护理专业人才，并且将养老社区提供的护理服务与长期护理保险相结合。这样既可以利用自有资源提供便捷高效的实物给付服务，又可以通过实物给付的方式避免保险资金外流，将保险资金留置于自身的产业链中，以增加利润增长点。

目前由于我国老年长期护理分级标准体系不完善，很多养老机构护理分级没有依据，护理内容比较单一，对心理与精神健康关注很少。因此，如何科学地制定老年长期护理分级标准，提供相应的护理服务，如何合理配置护理资源等，成为我国护理保障中的一个重要课题。我国应该尽快建立科学的护理分级评估体系，借鉴日韩的经验，在街道（乡镇）管辖区域内成立由医疗、康复、福利、社会工作者等组成的护理等级鉴定机构，在充分考虑到护理难度的基础上制定以护理强度、护理时间为依据的护理评估体系，根据护理级别匹配护理补偿，合理配置国家护理资源。