外耳道胆脂瘤的治疗和护理应用

李惠清

（江门市人民医院，广东 江门 529000）

外耳道胆脂瘤(extemal auditory canal cholesteatoma,,EACC)是一种外耳道皮肤脱屑、胆固醇结晶堆积、上皮包裹所形成的囊状团块。其并非真性肿瘤，故又称为外耳道阻塞性角化病、表皮病[1]。可出现耳内闭塞感，耳鸣，听力下降（堵塞外耳道管径2/3以上时）。一旦发生继发感染则有耳痛，可放射至头部，剧烈者夜不能眠；耳内流脓或脓血，具臭味。电耳镜下检查见外耳道深部为白色或黄色胆脂瘤堵塞，其表面被无数层鳞片状物质包裹。外耳道皮肤红肿，可有肉芽。根据病史及外耳道有特征性的白色胆脂瘤团块即可作出诊断，取胆脂瘤送病理学检査可确诊。外耳道胆脂瘤延误治疗，病情继续发展，会压迫破坏周围骨质，甚至侵犯中耳，内耳，引起一系列的症状。本病可分为三期：Ⅰ期外耳道无或轻度扩大，局限性小凹形成；Ⅱ期外耳道明显扩大，局部囊袋形成；Ⅲ期侵及乳突或（和）上鼓室[1]。外耳道胆脂瘤是耳鼻喉科常见疾病之一，现将我科2015年1月至2017年6月外耳道胆脂瘤取出44例总结体会如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例44例，年龄9～83岁，其中9～14岁4人，占9%；20～39岁17人，占38%；40～83岁25人，占53%。以中老年人发病居多，男女发病率相当，病程6个月以上。可侵犯双耳，但以单侧者多见，其中双耳发病3例，单耳发病41例。Ⅰ期患者28例，Ⅱ期患者14例，Ⅲ期患者2例。44例病例中28例进行纯音听阈测定的患者中都有不同程度的传导性聋或混合性聋。

1.2 治疗方法

Ⅰ期外耳道胆脂瘤较易取出，方法同耵聍取出术。合并感染时，由于外耳道肿胀，触痛明显，此时应注意控制感染，待感染稍控制后再行全部或分次取出。

对于胆脂瘤嵌顿于扩大的外耳道深部，取出较为困难时，建议患者先用3%硼酸酒精或3%～5%碳酸氢钠溶液滴耳，每天3～4次，3天后来取。操作时，耳面向操作者，取出时宜先用ENT综合治疗负压吸引机连接钝头吸管将胆脂瘤与外耳道骨壁轻轻分离，先将较易取除的部分吸出。边吸引边分离，当外耳道壁与胆脂瘤间出现较大空隙时，可用耵聍钩自外耳道壁后上方自空隙处探入，钩住胆脂瘤体轻轻将其拖出外耳道，残留的较大碎片或断裂体可用膝状镊夹取或用耵聍钩钝面拨出，也可用吸引机吸出，对于粘贴在鼓膜上的碎片可用温生理盐水自外耳道后上方缓慢冲洗，尽量将包膜和残留的上皮清理干净，减少复发的机率。感染严重、取出十分困难者需在全麻及手术显微镜下清除胆脂瘤和肉芽。同时全身应用抗生素控制感染。术后应随诊观察，清除残余或再生的胆脂瘤。

2 护 理

2.1 治疗前护理

（1）操作前先做好患者和家属的心理护理，因外耳道胆脂瘤压迫时间长，特别是合并感染的患者，操作过程中都会有不同程度的疼痛，且个体对疼痛耐受不同，应向患者讲解外耳道胆脂瘤取出的必要性和操作过程，并告诉患者外耳道胆脂瘤并非真正的肿瘤，以此消除其焦虑，紧张，恐惧的心理，取得患者和家属的接受和配合。告诉患者在治疗过程中有任何不适或疼痛无法忍受的情况，都可以稍作休息再取或分次少量取出。（2）治疗前要询问病史，症状等，如有高血压，心脏病者，要监测生命体征，若有血压过高，心率异常者先控制好病情再行胆脂瘤取出[2]。也可嘱患者先用3～5%碳酸氢钠软化，稍软后分次取出。（3）操作前须观察外耳道皮肤受压的情况，有没有红肿，糜烂，胆脂瘤的深浅部位，外耳道的形状，初步作个评估。（4）认真向患者交代注意事项，头部固定，操作过程中有任何不适应要及时沟通，不能随意晃头或用手来拉扯操作者的手，可口头或打手势告诉我们，以免造成不必要的损伤。

2.2治疗中护理

（1）若行外耳道冲洗时应注意如合并外耳道感染、或急、慢性化脓性中耳炎或有外耳道狭窄者，忌用冲洗法[1]；冲洗液应接近体温，过冷或过热都可引起迷路刺激症状，导致患者头晕；冲洗液应自外耳道后上壁缓缓注入，若对着鼓膜冲洗会造成鼓膜的损伤，对着耵聍或分泌物冲洗，可将其冲至外耳道深部，增加取出的难度。（2）对于胆脂瘤与外耳道粘连厉害，甚至侵犯骨质，外耳道侵蚀变型，无法一次取出的，切勿强行取出，操作过程中，动作要轻，稳，熟练，尽量以器械的圆钝面来操作，如耵聍钩等锐利器械，应将圆钝面自外耳道外侧壁进入，伸到胆脂瘤后方再转动耵聍钩，勾拉出来。耵聍钩深入时注意不要过深，避免损伤外耳道皮肤和鼓膜。（3）若外耳道胆脂瘤压迫外耳道后壁皮肤，可因刺激迷走神经耳支而引起反射性咳嗽[1]。此时应暂停操作，让患者稍作休息，等咳嗽平息后，避开该处皮肤继续治疗。（4）操作时对患者多作鼓励，分散其对疼痛的注意力。治疗过程中要密切观察患者的面色，表情的变化。如患者出现面色苍白，出冷汗，头昏眼花，四肢冰冷等虚脱症状时应立刻停止治疗，让患者平卧休息，并监测生命体征。可以给患者喝一杯热水，一般稍作休息可自行恢复，若情况严重立刻采取急救措施。

2.3治疗后护理

（1）治疗后外耳道如有损伤出血可用无菌棉签或纱条压迫3～5分钟，如出血较多可用明胶海绵或碘仿纱填塞压迫止血，2～3天后取出。（2）治疗后可涂聚维酮碘溶液减少和防止炎症的扩散。（3）胆脂瘤取出后，检查外耳道的形状，胆脂瘤清除后可见外耳道骨质遭破坏、吸收、骨段明显扩大，软骨一般无明显改变；检查外耳道皮肤的完整性，有没有肉芽生长；检查鼓膜的形态，有没有充血，内陷，如果被胆脂瘤破坏，则会导致穿孔、萎缩和粘连[1]。少数病例胆脂瘤经外耳道后壁侵犯乳突，不同程度地破坏乳突骨质，严重者并发中耳胆脂瘤，应行进一步检查或手术治疗。（4）嘱患者3～5天内保持外耳道干燥，避免进水和游泳，不掏挖耳朵。定期复查，定期清理，防止复发。

3 结 果

本组病例44例术后均送病检，42例治愈，占95%，2例胆脂瘤侵犯到内耳，门诊难以清理干净，需手术治疗。外耳道胆脂瘤取出后患者耳内堵塞感消失，耳疼痛消失或明显好转，复查纯音听阈测定，听力明显好转。其中3例因未能遵嘱定时复查，定时清理，一年后复发，占7.1%，需门诊再次治疗。

4 结 论

病因尚不明确，观点不一。目前大多数学者认为与外耳道皮肤受到各种病变有关，如耳外伤、耵聍栓塞、异物、炎症、真菌感染、手术等的长期刺激，而使外耳道皮肤上皮的完整性遭到破坏，局部皮肤生发层中的基底细胞生长活跃，角化上皮细胞脱离异常增多，并且由于外耳道受到不良刺激产生慢性充血，导致狭窄，使得脱落物向外移行排除受阻，便堆积于外耳道内，形成团块。久之团块中心便会腐败、分解、变性，最终产生胆固醇结晶。此外也与局部的引流，湿度密切相关[3]。外耳道胆脂瘤主要包括阻塞性、先天性、医源性、自 发性和外伤性等，其中以自发性外耳道胆脂瘤为主。绝大部分外耳道胆脂瘤患者均存在不同程度的骨质破坏，可对鼓 膜松弛部造成压迫，或对外耳道后壁造成破坏引起严重并发症[4]。外耳道胆脂瘤有复发的机率，所以患者要特别注意治疗时的养护和痊愈后的保健工作。积极治疗外耳道的湿疹、慢性炎症、真菌感染，保持外耳道干燥清洁。戒除挖耳等不良习惯，因经常掏挖耳朵，器械没经过消毒，极易将细菌，霉菌，真菌等带到外耳道中，在掏挖的过程中也容易造成外耳道损伤引起不适。耳痒时不要搔抓，需在医嘱指导下用药。有耳闷胀，堵塞感，两侧听力不平衡时，应及时就诊，防止分泌物或耵聍堆积。游泳前最好到医院检查外耳道的情况，分泌物堵塞并发炎症时禁止进水。治疗后扩大的外耳道，形成囊袋样凹陷，外耳道上皮脱屑和耵聍不易自行排出，极易积聚于此，引起复发，故外耳道胆脂瘤取出后嘱患者三个月到半年复查一次。我们在临床实践中发现，外耳道胆脂瘤清理过程中，因个体耐受不同，清理过程中难免会有上皮碎屑残留，只要做到定时复查，定时清理，复发的机率也会大大减少。对于Ⅱ期外耳道胆脂瘤清理后所留下囊袋样凹陷可行外耳道成形术处理。Ⅲ期外耳道胆脂瘤则需要EACC 清除术、外耳道成形术和改良乳突根治术三种术式治疗[5]。外耳道胆脂瘤取出虽是门诊常见的治疗，但操作不当，可造成严重后果，故护士应熟练掌握外耳道的解剖结构和鼓膜的形态结构。外耳道胆脂瘤患者一般病程较长，并伴有外耳道堵塞感，不同程度的疼痛来就诊。因此患者心情焦虑，担心，紧张，对疼痛的恐惧，应做好患者的心理护理，增强护患之间的沟通，消除患者的思想顾虑取得患者的信任和配合，使治疗取得成功。