主动脉内球囊反搏常见并发症的护理研究进展

邵 鹏，刘 清，蒋燕勤

（上海交通大学医学院附属仁济医院南院，上海 201112）

主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）是一种以左心室辅助功能为主的机械性循环装置［1］，可以增加冠状动脉舒张期的灌注、降低心脏后负荷，目前广泛应用于急性心肌梗死合并心源性休克、急性左心功能衰竭、室间隔穿孔等和急诊经皮冠状动脉成形术中并发症的抢救。急性心肌梗死患者并发心源性休克，靠药物治疗死亡率高达80%以上［2］，应用IABP治疗急性心肌梗死合并心源性休克，可降低其病死率［3-4］。IABP疗效确切，但术后并发症发生率高，容易增加患者的痛苦。因此，护理人员更应重视对IABP并发症的观察和护理，使IABP能在心血管急危重症的抢救中发挥更好的效果。

1 概述

1.1 概念及机理 1958年，Harken［5］首次提出主动脉内球囊反搏的概念，1962年 Mouloupulos［6］报道用于心肌梗死的治疗，1967年 Kantrowiz［7］首先用于心源性休克的治疗并获得成功。IABP是机械辅助循环方法之一，是通过动脉系统置入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉远端开口处，在心脏舒张期时气囊充气，主动脉舒张压增高，使冠状动脉血流量增加、心肌供血增加，心脏收缩前气囊排气，使主动脉压力下降、心脏后负荷下降、心脏射血阻力减小、心肌耗氧量下降，从而达到改善心功能作用的一种临时性辅助装置［8］。

1.2 操作方法 IABP球囊导管有两个腔 ，其内腔可使球囊导管沿导引钢丝插入，并用于主动脉压力的监测，充有氦气的气囊可在外腔用中快速膨胀与缩小。球囊的容积有34 mL（适用于身高低于157 cm的患者）和40 mL两种，球囊充气后的大小约是主动脉直径的80%～90%，过大会损伤主动脉，过小则反搏无效。IABP连于床旁的小型控制器，并由患者的动脉压力曲线或心电图触发。紧急情况下，可于床旁进行操作，在球囊置入前应先预测球囊置入的长度，方法为从前胸壁的胸骨角测至脐、再从脐测至鞘管外口或穿刺部位的皮肤，二者距离之和即是球囊导管置入的长度。将IABP经股动脉途径置入降主动脉的胸段，术后立即拍床旁胸部X线，确定导管尖端为胸骨左缘前第二肋间隙，以免导管置入过深而损伤主动脉弓［9］。

1.3 IABP的适应证和禁忌证

1.3.1 适应证 美国心脏病学会和美国心脏协会对IABP适应证的建议分两类，Ⅰ类：① 心源性休克患者药物治疗后难以恢复时，作为冠状动脉造影和急诊血管重建前的一种稳定措施。②急性心肌梗死合并急性二尖瓣反流或室间隔穿孔时，作为冠状动脉造影和修补术前的一种稳定性治疗手段。③反复发作的顽固性室性心律失常伴血流动力学不稳定。④在急性心肌梗死后顽固性心绞痛发作，作为冠状动脉造影和血管重建术前的一种过渡措施。Ⅱ类：大面积心肌受累危险的患者，有血流动力学改变，左心室功能不全或有持续性缺血的表现。

1.3.2 禁忌证 IABP的禁忌证主要为明显的主动脉瓣反流和主动脉夹层。

1.4 IABP的并发症 有文献报道，IABP并发症发生率在4.7%～31.0%，包括出血、下肢动脉栓塞、感染及球囊破裂等［10］。Cohen等［11］分析 1 119例应用IABP治疗的患者，在使用1 174次中并发症发生率为15%，主要包括下肢动脉栓塞、肢体缺血及感染等，这些并发症会延长患者住院时间、增加患者治疗费用，严重者可导致死亡。

2 常见并发症护理

2.1 出血的护理

2.1.1 原因 出血是应用IABP常见的并发症，主要原因为防止血栓形成使用的抗凝治疗、气囊反复充气和放气对血流中血细胞和血小板形成破坏等。张海泳等［12］报道应用IABP治疗的38例患者中有8例出现出血，其中穿刺处渗血5例，因血小板低于5×105g／L而导致出血2例，因上肢动脉穿刺后在同侧反复测血压造成上肢血肿1例。骆青湘等［13］报道应用IABP治疗的34例患者中有3例患者因血小板减少出现消化道出血而停用 IABP治疗。严丽华等［14］报道应用IABP治疗的32例患者中有2例IABP穿刺部位渗血，1例因穿刺后压迫时间不足而造成上肢血肿。引起出血的主要原因是：①应激性凝血功能紊乱；②应用大剂量的抗凝药物；③穿刺点血栓形成缓慢或血栓碎裂；④鞘管与穿刺口嵌合不良［15］。

2.1.2 预防及护理 护理人员可采用针对性地预防出血措施：术前应查明患者凝血及血细胞计数，如果患者有贫血及血小板减少，应及时应用保护血小板药物使血小板回升。术后护理：①一般护理：应每小时严密监测IABP置管部位皮肤及四肢动、静脉穿刺处周围有无血肿和皮下淤斑，术后24 h内使用透明敷料或中心区用小纱块伤口敷料覆盖股动脉穿刺点。股动脉穿刺处换药时，应避免封闭创口的小血栓碎裂，避免小血栓脱落引发再次出血。避免反复静脉穿刺，可采用静脉留置针抽血或输液，必要时可协助医师行深静脉导管置管。若需采集动脉血，尽量从球囊导管中抽取血标本。②病情观察：在动、静脉穿刺后必须延长压迫时间，压迫时间可延长至原来的1.5～2.5倍。应避免在穿刺侧上肢反复测量血压，以免造成穿刺侧血管渗血。术后正确使用抗凝剂治疗，使用0.9%NaCl 50 mL加肝素钠6 250 u微泵缓慢推入，使机体能缓慢调整凝血时间，每2～6小时监测激活凝血时间，避免因肝素输入不均匀引发机体凝血功能障碍，调整激活凝血时间值在正常的1.5～2.5倍，具体情况应视患者整体情况而定［16］。③用药护理：术后应每天查血常规，监测血象及血小板计数，协助医师制订个体化抗凝方案［17］。近年来无鞘穿刺技术的应用明显降低了外周血管并发症的发生［18］，张杏等［19］报道有3例患者应用无鞘穿刺技术后均无发生伤口出血的现象。术后应定期观察患者神志、呕吐物、大小便的颜色，如有异常立即通知医师，同时留取标本送检。做好患者的皮肤、口腔护理，指导患者用软毛刷刷牙。遵医嘱定时使用胃黏膜保护剂，告知患者饮食宜软，保持大便通畅，同时观察用药效果，有病情变化及时告知医师。

2.1.3 处理 如出血发生，可采取以下措施：IABP置管部位少量出血，更换敷料后加砂袋压迫6 h可使出血停止。严丽华等［14］报道1例上肢血肿患者，在给予弹力绷带包扎及根据病情减少肝素用量后血肿吸收，2例血小板计数减少患者，应用保护血小板的药物后血小板计数回升。股动脉穿刺点有大量渗血时，向血管内轻推鞘管尾端，使用弹力绷带交叉固定加压包扎，可使出血情况改善。消化道出血时，予以禁食并行相应的止血及护胃治疗，及时调整抗凝药物剂量，出血可以纠正［15］。

2.2 下肢动脉栓塞的护理

2.2.1 原因 张南滨等［20］报道下肢动脉栓塞在IABP并发症中的发生率是6.4%，轻者影响IABP的继续应用，重者可遗留功能障碍或截肢。主要原因包括导管插入时动脉斑块脱落，导管自身阻断血流，导管附着血栓、动脉损伤后引起下肢动脉栓塞，抗凝治疗不恰当，IABP停搏时间过长及下肢被动运动欠缺。严丽华等［14］报道32例患者中有2例出现下肢动脉栓塞，表现为IABP术后68 h插管侧下肢苍白、动脉搏动减弱、皮肤温度降低。刘春雪等［15］报道1例患者表现术侧膝盖处皮肤散在网状花斑，足趾发红，待拔除导管后缺血表现消失，2例表现为四肢湿冷、皮肤花斑、术侧肢体冰凉、足端青紫、足背动脉搏动消失，因病情危重，无法拔除导管，症状持续4～6 h后，2例患者均死亡。

2.2.2 预防及护理 护理人员针对下肢动脉栓塞的预防，可采用以下措施：术后立即观察术侧下肢的血运并与对侧比较，每30分钟观察1次，连续4次，以后每2小时1次。观察内容为足背动脉搏动，肢端皮肤色、温觉及运动［21］，如发现穿刺侧肢体温度低、颜色发白，说明肢体缺血，必要时采用血管多普勒探测血流［22］。邸晓瑞等［25］认为如出现血流波形下降，皮肤颜色青紫及足背动脉减弱，应考虑肢体缺血，应及时通知医师。患者因导管置于主动脉内压力较高，易引起血液返流至IABP管道，引起管道内血栓形成，所以每1～2小时用 0.9%NaCl 500 mL＋肝素 5 000 u加压冲管［24］，如发现回血，应立即抽出3～5mL鲜血，并加压冲洗15 s，保持加压袋压力大于 300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）［21］。IABP管道置于体内为异物，若长时间停搏易引起气囊导管管壁血栓形成，所以需避免因停搏因素引起的血管栓塞，及时处理各种报警，避免IABP不正常工作引起停搏超过30 min［25］。拔出导管时应允许近端喷射少量鲜血并由远端挤压出一些血液，24 h内仍应观察穿刺点远端血运情况［26］。保持导管的通畅，IABP术后最好仰卧或床头略抬高（＜30°），术侧肢体适当制动，保持功能位，避免屈髋 、屈膝，插管侧髋关节弯曲的角度不能超过30°，更不能坐起，以避免导管打折致氦气气囊不能有效充盈而引起停搏［27］。为了降低翻身移动对治疗的影响，可采用气垫床，杜绝因翻身而导致的IABP反搏导管打折或移位。对躁动不安的患者应根据医嘱给予镇静药。用透气强力胶布将导管牢固固定于大腿内侧及膝关节上方，防止管道脱落、打折、移位。加强下肢的被动运动，略抬高下肢，每4～6小时行功能锻炼，即拍打和按摩下肢以促进下肢血液循环［28］。

2.2.3 处理 如若发生下肢缺血、坏死，可采取以下措施：若病情允许尽早拔除IABP管道，必要时行对侧穿刺，同时给予抗凝治疗［12］。

2.3 球囊破裂的护理

2.3.1 原因 文献报道球囊破裂发生率为1.7%，主要原因为在插入气囊导管时，尖锐物擦破气囊或气囊在扩张时压在钙化的主动脉斑块上导致气囊表面受到损伤发生小的破裂，氦气外泄，导致动脉系统气体栓塞，如果氦气通道内发现血液或气囊不再扩张就要考虑是否发生球囊破裂［29］。李葭灰等［30］报道1例患者应用IABP第4天，患者翻身后反搏器报警，反搏波形消失，立即查看发现 IABP导管体外部分导管内有少量血液，患者血压下降，医师考虑为气囊充气时尖锐的主动脉钙化斑块刺破气囊，立即拔除IABP导管，在原穿刺处重新植入IABP导管，重新反搏成功。

2.3.2 预防和处理 术前应了解患者血管造影是否有斑块，了解术中置IABP管是否困难，对有上述情况者特别留心观察每条管道，术后密切观察反搏泵是否工作正常，一旦发现有反搏压低平并且血液经反搏管流出，需立即停止反搏，快速抽吸泵内气体，并马上通知医师行撤管与再置管处理［31］。

2.4 球囊位置改变的护理

2.4.1 原因 在正常情况下，球囊上端应位于左锁骨动脉远端，下端应位于肾动脉近端水平。如果球囊的位置不当则可能会影响腹腔干动脉或肾动脉的供血，严重时可能造成肠缺血、肠坏死、肾前性的肾功能不全。李民［32］报道1例有一例肠系膜动脉栓塞造成肠坏死而死亡的病例。

2.4.2 护理 若在床旁进行置管术，则术后应立即拍胸部X摄片以确定导管位置；若发现患者左侧桡动脉搏动减弱或消失、出现难以解释的尿量突然减少等急性肾功能衰竭的表现或出现患者烦躁并诉胸部突发有撕裂样疼痛等主动脉夹层的症状时，应立即复查胸部X摄片，以确定导管是否处于正常位置。责任护士应加强巡视、做好床边交接班，经常观察和记录体外球囊管的刻度，配合医师定期通过床旁胸部X摄片确认球囊的位置，如位置不当应及时调整。将IABP股动脉穿刺部位用针线缝皮，打双结固定并用敷料粘贴，远端导管则用宽胶布粘贴或用绷带固定在大腿内侧避开关节处，防止患者在改变卧位时，气囊导管脱落［33］。插管一侧的肢体保持平直，不能屈曲，防止导管打折，每次搬动患者后应检查气囊导管的位置并观察反搏波形［34］。对长期应用IABP的患者为防止褥疮的发生及长时间平卧带来的不适，可每2小时向穿刺侧侧卧，但要保持穿刺侧下肢伸直，且幅度要小于30°。

2.5 感染的护理

2.5.1 原因 IABP术为介入性治疗，操作时间长、损伤大、患者病情较重。因此，控制感染在 IABP术后非常重要。刘春雪等［15］报道 IABP感染的发生率为2.4%。感染可表现为穿刺点局部红、肿、热、痛和化脓，也可以表现为发热、败血症等全身感染症状。原因可能为：①循环淤血、长期卧床、免疫力下降；②介入性操作穿刺点渗血；③无菌操作不严格等［15］。

2.5.2 预防及护理 术前应用紫外线灯照射房间30 min。术中严格无菌操作。伤口的护理过程中严格遵守无菌操作规程。通常将患者安排在ICU病房，不允许探视。应注意保持病室的整洁，每日用紫外线或空气消毒机消毒。过去切开置入IABP的方法由于操作时间长、损伤大、容易并发局部感染。目前普遍采用经皮穿刺方法，局部感染明显减少。但由于抗凝治疗，容易引起置管处渗血，可用透明敷料代替纱布敷料以便于局部观察有无红、肿、热、痛和化脓情况，每日用0.5%碘伏消毒穿刺点和周围皮肤。IABP置管处为腹股沟，由于置管患者病情较重均在床上进行排泄，穿刺口离尿道口较近，当有尿液外溢时易引起伤口污染，若被血液、尿液污染要及时换药，及时更换汗湿、尿湿的衣裤并保持床铺的清洁干燥，较使用纱布而言使用透明敷料可以在一定程度上防止尿液渗入伤口。护理操作中应严格遵守无菌操作原则、定时换药、预防性使用抗生素并定期监测体温和血象［35］。

2.5.3 处理 当导管局部出现红 、肿 、热 、痛或有分泌物时提示有感染的可能，如穿刺点有白色分泌物需取分泌物作培养，并及时、彻底将分泌物清除。患者出现不明原因的高热、全身乏力、倦怠、寒战等症状时，应抽取外周静脉血和中心静脉血做培养，并根据培养结果遵医嘱选用敏感抗生素。

3 小结

应用IABP挽救了许多重症心脏病患者，极大提高了心源性休克、心力衰竭及血流动力学不稳定的高危经皮冠脉动脉介入治疗患者的生存率。但就像本文所述使用IABP可能会有出血、下肢动脉栓塞、感染等并发症情况出现。因此，在护理工作中要加强对导管的观察和护理，护理人员必须加强理论和技术培训，了解IABP可能出现的并发症、其出现的原因及相应的护理方式，密切观察病情变化，以确保 IABP的有效实施，减少并发症的发生，减少患者痛苦，提高治疗质量，实现真正的专业化护理服务。

［1］胡大一，马长生.心脏病学实践2001［M］.北京：人民卫生出版社，2001：424-428.

［2］Reeder GS，Gersh BJ.Modern management of acute myocardial infarction［J］.Curr Probl Cardiol，1993，18（2）：81-155.

［3］Chen EW，Canto JG，Parsons LS，et al.Relation between hospital intra-aortic balloon counterpulsation volume and mortality in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock［J］.Circulation，2003，108（8）：951-957.

［4］葛霞.IABP在治疗急性心肌梗死伴心源性休克中的应用及护理［J］.国际护理学杂志，2007，26（11）：1164-1166.

［5］郭加强，吴清玉.心脏外科学护理［M］.北京：人民卫生出版社，2003：131，201.

［6］姚惠萍，张红娟，杜丽萍.主动脉球囊反搏治疗心肌梗死伴泵衰竭病人的护理［J］.护士进修杂志，2003，18（5）：435-436.

［7］崔亮.主动脉球囊反搏术在治疗心血管危重病人中的应用［J］.中国临床医生，2001，29（9）：63.

［8］王晓荣，蒋洪燕，杨燕宁.IABP辅助治疗心肌梗死患者的监测与护理［J］.护士进修杂志，2004，19（9）：806-807.

［9］魏嘉平，汪家瑞.主动脉内球囊反搏辅助治疗在急性心肌梗死心源性休克中的应用［J］.中国医刊，2003，38（11）：4-7.

［10］李转珍，李春燕，孟雅丽.IABP治疗急性心肌梗死合并心源性休克患者的护理观察［J］.中国实用医药，2008，3（32）：134-135.

［11］Cohen M，Dawson MS，Kopistansky C，et al.Sex and other predictors of intra-aortic balloon counterpulsation-related complications：prospective study of 1119 consecutive patients［J］.Am Heart J，2000，139（2 Pt 1）：282-287.

［12］张海泳，沈玉枝，王贵芝，等.38例主动脉内球囊反搏术并发症的观察及护理［J］.护理研究，2001，15（3）：157-158.

［13］骆青湘，许玉韵，王乐丰，等.34例 IABP辅助治疗的护理［J］.福建医学杂志，2002，24（4）：121-122.

［14］严丽华，任丛才，徐雪影，等.冠状动脉搭桥术后应用主动脉内球囊反搏并发症观察与护理［J］.现代临床护理，2004，3（5）：35-36，39.

［15］刘春雪，邵荣，杨红梅，等.主动脉内球囊反搏术治疗急性冠状动脉综合征并发症的预防及护理［J］.中国实用护理杂志，2007，23（36）：14-15.

［16］宫晓艳，顾磊磊.1例冠状动脉旁路移植术使用IABP的观察与护理［J］.中国现代实用医学杂志，2008，7（8）：69-71.

［17］罗素娟.危重冠状动脉搭桥术围术期应用 IABP的护理体会［J］.微创医学，2008，3（6）：664-665.

［18］龚庆成，高泉鑫，贾在申，等.主动脉内气囊反搏临床应用213例［J］.中华胸心血管外科杂志，2003，19（3）：172.

［19］张杏，李佩丽，范少玲，等.IABP治疗急性心肌梗死并发心源性休克的临床护理［J］.实用心脑血管病杂志，2006，14（1）：75-76.

［20］张南滨，汪曾炜，王辉山，等.重症冠状动脉旁路移植手术围手术期 IABP的临床应用［J］.心肺血管病杂志，2006，25（4）：242-243.

［21］邹海英，李玲.主动脉内球囊反搏治疗并发症的观察和护理［J］.中华现代中西医杂志，2005，3（11）：1049-1050.

［22］侯雪凤.持续应用主动脉球囊反搏治疗大于3周病人的护理［J］.中国临床医药研究杂志，2004，（116）：69.

［23］邸晓瑞，王俊燕.老年泵衰竭患者使用 IABP的护理［J］.护士进修杂志，2003，18（3）：270.

［24］范筱敏.冠状动脉支架植入术后应用主动脉内球囊反搏的护理［J］.中华临床医学研究杂志，2005，11（1）：87-88.

［25］曹荣，秦洁，刘莹，等.主动脉内球囊反搏术床旁植入的配合及护理［J］.现代护理，2006，12（25）：2402-2403.

［26］阚天燕，宋琰.10例主动脉内球囊反搏患者的护理探讨［J］.中国医学杂志，2006，4（12）：710.

［27］沈冬焱，万峰.在心脏手术围术期中积极应用IABP［J］.中华胸外科杂志，2003，19（5）：302-303.

［28］张建凤，任小红.心脏直视术IABP辅助治疗的护理［J］.现代护理，2008，5（17）：150-151.

［29］陈朝晖，孙久华，王虹，等.主动脉内球囊反搏围术期的护理进展［J］.解放军护理杂志，2008，25（2B）：32-33.

［30］李葭灰，董晓亮，石淑珍.主动脉球囊反搏治疗1例高龄急性心肌梗死并发休克的护理［J］.中华护理杂志，2004，39（9）：653-654.

［31］何金莲，陈桂英，童苏泞.IABP治疗老年低心排综合征患者的护理干预［J］.护理学杂志，2006，21（14）：39-40.

［32］李民.冠状动脉旁路移植术围术期使用IABP的观察与护理［J］.中华临床医学研究杂志，2006，12（12）：1611-1612.

［33］李媛，骆红霞，曹蓓，等.心脏直视手术后应用IABP的观察与护理［J］.中华现代护理学杂志，2004，1（2）：116-117.

［34］孙晶，钱网珍.心脏手术后应用IABP的观察与护理［J］.中华临床医学研究杂志，2008，14（6）：782-783.

［35］郭先桂，曾智桓，康坚松.主动脉内气囊反搏术治疗常见并发症和不良反应的观察和护理［J］.实用医学杂志，2006，22（15）：1831-1832.