对开展接近失误管理以提高患者安全的思考

刘华平

（北京协和医学院护理学院，北京 100144）

患者安全是全球性的公共卫生问题，美国每年至少有21万的住院患者死于可预防的医疗差错［1］；在中国，每年则有约33.2万例医疗不良事件发生，而其中约有40%是可以预防的［2］。目前，患者安全问题已受到各国医疗管理机构的广泛重视，2004年世界卫生组织（WHO）宣布成立“患者安全世界联盟”，指出“安全”是质量管理的基本要素［3］；中国医院协会也自2006年起每年发布《患者安全目标》，为本年度安全管理工作指引方向。

近年来，随着前瞻性质量管理及事前防范风险管理理念在患者安全中的普及，接近失误的重要性日益凸显。接近失误（near-miss）是指由于不经意或及时的介入行动，使得原本可能导致意外、伤害及疾病的事件或情况并未真正发生［4］。研究显示，接近失误发生率约为不良事件的3～300倍［5］，且与不良事件有相同的致因路径，能够在患者伤害发生前对工作系统漏洞进行预警［4，6-7］，在改善质量和安全方面有更重要的价值。2004年WHO患者安全联盟发动“全球患者安全挑战”行动，将接近失误作为组织改善的重要学习资源，我国卫生与计划生育委员会也将主动报告接近失误（近似错误）纳入患者安全十大目标［8］。由此可见，针对接近失误的管理已日益成为患者安全领域的重要议题。

随着目前所倡导的“防患于未然”的前瞻性安全管理理念及医疗大数据产业的兴起，有必要对发生率高且未造成伤害的接近失误进行有效管理，但目前国内外在接近失误领域尚处于探索阶段，接近失误管理面临诸多挑战，本文将就接近失误管理在患者安全中的作用及所面临的挑战进行思考，以期为患者安全管理提供参考资料。

1 接近失误管理的重要性及管理模式

长期以来，患者安全领域的研究及管理重点往往集中在对患者造成伤害的不良事件，但风险管理领域的研究显示，在事故或伤害发生前往往存在着一系列预警事件，这些事件虽未对患者造成任何伤害，但其揭示了工作中存在的问题和漏洞，若能得到及时解决，将会避免进一步事故或伤害的真正发生，这些预警事件即为接近失误［7］。与不良事件相比，接近失误在患者安全中有更为特殊的作用和价值，主要表现在3个方面：①发生率更高，更有助于数据的收集和量化分析。安全金字塔模型显示，在造成1例严重伤害之前，大约会发生10例微小伤害和600例接近失误，即严重伤害与接近失误的发生比例约为1∶600［9］；国内学者石贞仙等［10］对医院2006—2010年的患者安全数据进行分析，结果发现了7 347例接近失误，约为不良事件的73.7倍。②与不良事件有相同的致因路径，能够在伤害发生前对漏洞进行预警。日本一项针对5所教学医院的1 860名护士的研究显示，当开展原因分析时，无论是以接近失误还是不良事件为分析基础，其原因分析结果差异并无统计学意义［6］。Alamgir等［11］对 3所医疗机构的9 489例安全事件进行原因分析和对比也发现，对于同类安全事件，接近失误的发生原因与轻微伤害和严重伤害类似。由此可见，管理者之所以要关注差错事件，并非是要单纯地统计数量，而是为了识别并消除其发生的根本原因，通过对接近失误的分析，能够在伤害发生前修复工作系统中的漏洞，真正做到事前控制。③接近失误的无伤害性大大降低了事件上报及管理压力，减轻了员工的恐惧及羞愧感，有助于提高一线员工参与质量和安全管理的积极性。因此，将患者安全管理的重点从范围相对较小的不良事件转向数量更为庞大且未造成伤害的接近失误有更为实际的意义。

目前国内外尚缺乏针对接近失误管理的规范化统一模式。美国宾夕法尼亚大学沃顿商学院风险管理和决策控制中心于2003年提出的接近失误管理模式系统阐述了如何对接近失误进行有效管理，以从中学习来改进工作质量，从而预防未来事故的发生［12］，目前已被广泛应用于化工、航空、地铁、核工业等领域中，医疗领域也在近年来开始引入该模式对接近失误进行管理。该模式指出，在接近失误发生后，只有通过一系列系统化的管理流程对事件进行识别、分享、分析和实践，才能充分发挥接近失误在提升质量和安全中的作用，具体包括7个环节，①事件识别（identification）：即在明确事件定义的基础上及时识别接近失误的发生，这是开展接近失误管理的基础；②事件报告（disclosure）：即将接近失误上报给那些有能力分析原因及实施改进措施的人员或组织，上报质量和数量对之后的管理环节至关重要；③优先处理并传达事件信息（distribution）：即将接近失误的发生信息传递给更多人员，从而避免类似事件在组织的其他地方再次发生。需注意的是，为了提高事件管理的针对性，在此过程中有必要对接近失误的风险进行分级，有针对性地分配人力及物力；④原因分析（direct and root-causes analysis）：即对接近失误发生的直接原因、间接原因和根本原因进行分析，并在此基础上确定可能的改进方案；⑤确定解决方案（solution determination）：即通过对比各种方案的优劣性，确定最佳方案来消除接近失误发生的原因；⑥宣传（dissemination）：即将接近失误从发生到解决方案的制定等所有重要信息与相关人员、团队、部门进行分享；⑦问题解决（resolution）：即对解决方案进行实施，并对效果进行评价和反馈。但需要注意的是，由于接近失误的发生往往源于系统问题，涉及到多个工作环节和部门，尤其是在原因分析及后期工作改进中，需要多部门参与合作。因此，在接近失误管理中，只有充分纳入多学科的管理体系，做到多部门、多学科、多系统、多流程的有机结合，才有可能充分挖掘事件背后真正的原因，从系统和流程上进行质量改善。

由此可见，将接近失误管理纳入风险管理系统是患者安全管理的发展趋势，因为前者可以通过提供更加完整的安全数据来进一步完善现有的风险评价结果和安全管理效果。Oktem等［13］指出，若风险管理系统中缺乏接近失误数据，则会导致风险评价结果的偏倚，而纳入数量更为庞大的接近失误数据则有助于发展一个更好、更合理、更能预测伤害发生的模型，从而使系统更加健全。

2 临床护士在接近失误管理中的作用

接近失误管理的最终目的是从事件中进行有效学习，即在识别接近失误发生的基础上，通过信息分享、原因分析、工作改进等一系列措施完善组织系统，提高安全。然而现有研究显示，目前医疗组织从接近失误等差错事件中学习的效果并不理想，主要是由于组织难以及时获取事件发生的完整信息，从而限制了采取进一步行动的可能［14-15］。尤其是针对接近失误，因其未对患者造成任何伤害，隐蔽性较强，更增大了组织及时获取有用信息以从中学习的障碍，组织在很大程度上更加依赖一线员工对接近失误信息的上报和分享。

在医疗组织中，临床护士作为保护患者免受伤害的最后一道防线，在识别和纠正工作失误中起到关键作用，其具有丰富的接近失误经历，是掌握接近失误信息的核心群体。Hurley等［16］对心脏监护病房的护理工作进行了累计约150 h的观察，结果发现，有142起接近失误在到达患者前被护士识别并修复，其中有26例可能导致严重的患者伤害。因此，临床护士在接近失误管理中起到重要作用，其在保障患者安全中的角色和工作内容也得以扩展。护士不再仅仅是谨慎工作以避免差错发生，同时还要及时有效地识别错误、使其在到达患者前被纠正，更重要的是承担起沟通接近失误发生信息并积极主动地参与到基于接近失误的质量改进工作中的角色。目前，国外已有研究开始探讨临床护士在接近失误管理中的作用，例如 Jeffs［17］对24名临床医护人员及管理者进行访谈，结果显示护士在面对接近失误时的行为主要包括三种：快速修复；报告接近失误但不寻求反馈；寻找原因，弥补漏洞。然而由于接近失误管理是一个相对复杂的过程，对护士自身的专业素质、安全素养、工作责任心等有更高的要求，需要有充分的知识储备和工作经验来及时识别接近失误，理解接近失误的重要性，经过系统的安全管理知识和技能培训，以及出色的沟通能力和较强的事件上报抗压能力等。

3 接近失误管理面临的挑战

3.1 缺乏统一的事件定义对接近失误管理带来的挑战 要想深入理解患者安全事件在改善质量和安全中的作用，并促进不同组织机构间的数据共享和对比，清晰的事件定义是重要前提。然而目前国际上针对接近失误的定义尚缺乏共识，这使得接近失误的数据收集面临诸多困难，也成为接近失误管理面临的重要挑战之一。

尽管早在1994年就出现了医疗领域的接近失误研究，但由于当时患者安全尚未得到广泛关注，因此，直到2004年，美国医学会发布了名为“患者安全：获取全新的照护标准”（Patient safety：Achieving a New Standard for Care）的质量报告，接近失误才开始被医疗行业真正接纳［5］。目前，针对接近失误的定义，不同行业均有各自不同的标准。在医疗领域，不同研究者及机构对接近失误的定义亦不相同。例如WHO将接近失误定义为可能对患者造成伤害的、但最终并未真正到达患者的异常事件或情境［18］；Aspden等［5］认为接近失误是一种疏忽行为，可能对患者造成伤害，但由于意外、预防或缓和使得严重伤害并未真正发生；国内学者石贞仙等［10］在研究中将护理接近失误定义为护理行为与护理工作常规、技术规范不相符，但未给患者造成不良影响的事件。就现有的接近失误定义而言，以失误是否到达患者及是否造成患者伤害可分为三类：一是以WHO和美国安全给药实践协会（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）为代表，认为接近失误是指那些未到达患者的失误［18-19］；二是以美国卫生保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）为代表，认为接近失误是指那些未造成患者伤害的失误，而不论其是否到达患者［20］；第三类是以Aspden等［5］研究者为代表，将那些给患者造成轻微伤害的失误亦纳入接近失误的范畴。至于哪种接近失误定义更为恰当，Kessels-Habraken等［21］认为，应取决于具体的组织背景和临床实践环境，在患者安全文化尚未完全建立的组织中，第一类定义更为合适，即没有到达患者的失误，因其可减轻员工的恐惧和羞愧心理，便于数据收集；而对于一个有良好安全文化的组织，接近失误更适合被界定为所有未对患者造成伤害的事件，而不论其是否到达患者，因为该定义可以获得更丰富的接近失误数据以供分析和学习。

清晰合理的接近失误定义是开展接近失误管理工作的基础。因此，管理者应在充分考量本机构的患者安全文化现状、数据收集的目的及可行性的基础上对接近失误的定义进行清晰阐述，以便于数据的上报和分析。但这也为建立全国性的接近失误数据库以及不同机构间的数据共享提出了难题，如何在统一定义和实际管理之间寻求平衡需要管理者和研究者做进一步探讨。

3.2 事件本身的无伤害性对接近失误管理带来的挑战 接近失误区别于其他患者安全事件的重要特征是其未到达患者造成伤害，这种无伤害性一方面有助于降低员工在上报及沟通事件信息时的恐惧和羞愧感，从而促进数据的收集和分析；但另一方面，这种无伤害性也大大降低了员工和管理者对事件的重视程度，阻碍了事件上报及后续管理活动的开展，从而给接近失误管理带来一定阻碍。例如Jeffs［17］对24名临床医护人员及管理者进行访谈，探讨其在经历接近失误后的应对行为及影响因素，结果发现，由于接近失误被认为是无伤害事件，鲜有医护人员针对接近失误展开后续的管理措施，如原因分析、工作改进等。该结果也在接近失误上报的相关研究中得以证实，由于多数护士认为接近失误没有造成任何不良结局，无论是对临床实践还是管理工作，其重要性远低于不良事件，从而导致临床护士对接近失误的上报率平均只有5%［22］。长期以来，安全管理的焦点往往是基于伤害事件，而忽视了未造成伤害的接近失误，许多医疗机构甚至将接近失误看作是防御成功和系统完善的标志，从而掩盖了持续改进和减少风险的机会［23］。

由此可见，如何提高管理者和医护人员对接近失误的警觉和重视程度，将接近失误的无伤害性转化为促进事件管理的动力是目前接近失误管理面临的一大挑战。这首先要求管理者自身必须能够区分过程安全以及结局安全的不同，不能仅仅依靠伤害发生数量来判断工作系统的安全性，需要意识到伤害发生前的一系列接近失误在警示系统漏洞方面的重要性。当然，目前各医疗组织安全管理资源相对有限，难以对所有的接近失误事件进行管理。Spall［23］指出管理者需要从实际出发，将风险管理优先性的理念纳入到接近失误管理中，例如建立危害等级评分来确定安全警戒线，重点关注那些可能造成患者严重伤害的接近失误，对其采取强制上报措施，而对那些潜在危害性较小的接近失误则采用自愿上报制度。此外，管理者还需要加强对临床护士的培训，使其能有意识地关注接近失误在工作中的发生频率及可能对患者造成的伤害，提高其对接近失误的重视程度。

3.3 安全文化建设对接近失误管理带来的挑战 近年来，随着患者安全文化建设的广泛开展，接近失误管理被推向了新的高度。患者安全文化是一种以共同信仰和价值为基础，不断努力将服务过程中可能造成的患者伤害降至最低的一种个人或机构行为的整体模式，涉及安全领域的多个文化侧面。其中，在差错管理方面，良好的患者安全文化强调要从差错事件中进行有效学习［24］。然而有研究者指出，目前各医疗组织从包括接近失误在内的差错事件中学习的效果并不理想［14-15］，接近失误管理在患者安全文化建设中的作用和价值尚未充分体现。

惩罚性的接近失误管理方式、尚未建立对接近失误的正确认识、临床护士缺乏足够的工作自主性和安全管理授权等因素在一定程度上阻碍了组织从接近失误中学习。这就使得管理者在患者安全管理中的角色有了新的拓展，其不仅仅是工作制度的制定者和监督者，同时还要扮演接近失误知识的提供者、学习型团队的建设者、临床护士参与安全管理的授权者以及各部门间沟通的协调者等。其中，在建设接近失误学习型团队及授权临床护士参与接近失误管理方面，管理者的作用尤为重要。就建设学习型团队而言，由于从接近失误中学习的前提是对事件发生信息进行上报和沟通，而接近失误的本质是差错事件具有较大的隐蔽性，事件暴露势必会造成自我形象受损和人际关系的紧张，护士往往需要承受更多来自管理者和团队其他成员的不理解。Vrbnjak等［25］对护士上报给药错误和接近失误的影响因素进行系统综述，结果显示，惩罚性的管理模式及护士的恐惧感是影响其上报接近失误的重要因素。因此，这就需要管理者不断强调接近失误在患者安全中独特的预警作用，对护士暴露出的接近失误或针对接近失误提出的工作改进建议持开放态度并给予正性反馈，从而降低其在上报和分享接近失误时的心理压力；同时，管理者应充分表达自身对接近失误的关注和重视，通过榜样作用带动团队内的接近失误学习氛围。就工作授权而言，从接近失误中学习的重要标志是对工作系统进行改进和完善，而心理感受到被授权的护士更认可自己在工作中的作用，也更愿意主动参与到工作改进活动中，尤其是针对接近失误，因其未对患者造成伤害，护士针对接近失误采取的积极行动往往不与其工作绩效或报酬相关联，行动与否在很大程度上取决于护士自身动机。因此，管理者应在工作中进一步强调接近失误的价值以及临床护士在安全和质量改善中的作用，合理增强护士工作主观能动性，使其对任务内容有适当的决策权，并通过权力授予进一步强化临床护士在保障安全和改善质量中的主人翁意识，从而激发其主动参与接近失误管理的积极性。当然，管理者承担这些角色的前提是自身首先要对接近失误有清晰的认识，充分理解接近失误在弥补工作系统漏洞中的作用，并将对接近失误的重视贯穿在临床工作的各个方面。

4 小结

随着现代安全管理模式的更新以及前瞻性质量管理理念的倡导，加之医疗大数据产业的高速发展，接近失误管理正逐步被纳入到患者安全管理体系中，但仍面临诸多挑战。临床护士作为掌握接近失误关键信息的主要群体，应主动增强自身的安全管理意识及相关技能，提高对接近失误的认识及重视程度，充分利用管理者提供的平台积极参与到接近失误的上报、原因分析及工作改进过程中。此外，管理者应建立一套针对性的接近失误管理体系，从定义、上报流程、原因分析方法、工作改进方案到如何激发临床护士参与积极性等方面进行发展和完善，从而充分发挥接近失误在提高患者安全中的作用，真正做到防患于未然。

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2018年上海市护理学会第十三届“上海市护理科技奖”评选活动已启动

［本刊讯］ 为鼓励上海市护理科技工作者奋发进取，促进护理学科向纵深发展，2018年上海市护理学会第十三届“上海市护理科技奖”评选活动已于即日启动。上海市护理学会团体会员单位的临床护理、教学和科研人员均可参加。申报截止日期为2018年9月30日。具体内容可关注上海市护理学会官方微信（shshlxh）查询。联系电话：021-62580348。