经锁骨下CVC并发新生儿多浆膜腔积液1例急救护理

郭立涛，胡晓明，朱东喆，刘树静

（首都儿科研究所附属儿童医院，北京 100020）

中心静脉置管（central venous catheterization，CVC）技术在重症领域已经得到了日趋广泛的应用，是危重新生儿，尤其是极低出生体重儿、超低出生体重儿静脉开放的最佳途径，其具有安全、可靠、耐高渗的特点，既减少了对患儿的过度刺激，又保证了静脉营养的供给，尤其适用于早产儿长期静脉营养治疗。但中心静脉置管的并发症在新生儿和小婴儿中也要明显高于成人［1-2］，常见的并发症有静脉炎、感染、导管脱出、导管堵塞、血栓形成等［3-4］。但也有文献报道一些罕见或严重的并发症，如心包填塞、动静脉瘘、神经损伤、呼吸窘迫等［5］。在一项587例新生儿和婴儿的研究中，导管相关并发症的发生率为28%，并且有2例死亡病例是由心脏填塞引起；22%的导管发生了机械性并发症，包括移位（11.6%）、体外穿孔（5.3%）和导管堵塞（5.1%）；4%的导管发生了感染性并发症，包括确诊的菌血症、穿刺部位的脓肿和孤立性的发热；1%的导管发生了腔静脉血栓形成，体重小于2 500 g和近心端置管均与更高的并发症发生率相关［6］。CVC液体渗出导致多浆膜腔积液（胸腔积液、腹腔积液及心包积液）的病例未曾见报道，是CVC的严重并发症之一。首都儿科研究所附属儿童医院新生儿内科于2017年1月发生1例经锁骨下中心静脉置管并发新生儿多浆膜腔积液的危重病例，经积极抢救与护理治愈出院，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿，男，8d，G2P2，孕 38W＋5，出生体重3 260 g，因“发热3天，腹胀2天，便中带血1天”收治入院。

1.2 治疗经过 入院当日腹部超声诊断为急性阑尾炎，立即于全麻下行腹腔镜探查，术中见化脓性阑尾炎伴肠穿孔、肠粘连，术后带右侧锁骨下中心静脉置管转回NICU继续治疗，予以呼吸道管理、抗感染、静脉营养和术后常规护理，患儿病情逐渐稳定并开始经口喂养。术后第8天，患儿出现烦躁，呼吸急促，心率：160～200次／min，BP：70／40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO2下降至75%～85%，面色发绀，双肺可闻及中量痰鸣音，心音低钝，肠鸣音消失，腹胀明显，四肢末梢发凉，心电图提示窦性心动过速。遵医嘱立即予无创呼吸机辅助通气，并行镇静、改善循环、扩容及纠正酸中毒等治疗。患儿使用无创呼吸机后仍有明显呼吸困难，面色发绀，遵医嘱改予气管插管行有创呼吸支持。心脏超声提示大量心包积液；胸腔超声提示左侧胸腔少量积液，右侧胸腔大量积液；腹腔超声可见少量腹腔积液。立即于超声引导下行紧急心包穿刺术及胸腔穿刺术，心包中抽出35 mL白色乳糜样液体，右侧胸腔抽出18 mL白色乳糜样液体，并拔除右侧锁骨下中心静脉置管，约3 h后患儿生命体征逐渐好转，36 h后改无创呼吸机辅助通气。此后连续监测心包、胸腔及腹腔积液情况，积液逐渐减少并吸收，住院19 d后痊愈出院，随访至生后3个月，未再出现多浆膜腔积液。

2 抢救与护理

2.1 尽早发现，及时纠正缺氧及休克。患儿出现呼吸窘迫，面色发绀，心率增快，立即予以清理呼吸道，同时紧急通知医师，密切监测生命体征及出入量，开放静脉通路，遵医嘱协助抢救，予以镇静、抗休克治疗及无创呼吸机辅助通气，但仍不能改善患儿的循环障碍，随即协助医师予以气管插管机械通气改善呼吸。

2.2 尽快完善检查，明确病因。机械通气同时，完善必要检查，积极寻找病因。完善床旁超声，心脏超声提示大量心包积液、心包填塞；胸腔超声提示双侧胸腔积液，右侧明显；腹腔超声可见少量腹腔积液；颅脑超声未见颅内出血。

2.3 协助医师穿刺，解除压迫。护士准备好心包穿刺及胸腔穿刺用物，于超声引导下行心包穿刺术及胸腔穿刺术，操作过程中协助医师，并保持患儿安静。术后患儿自主呼吸改善，SpO2上升至90%以上，呼吸机参数逐渐降低。

2.4 停止CVC输液，拔除导管。患儿病情变化快，突发难以纠正的循环障碍，各项辅助检查排除了低血容量性休克和脓毒性休克，且胸腔穿刺液及心包穿刺液均为乳糜样液体，故立即停止CVC输液，拔除导管，检查导管是否有破损、打折、断裂情况，导管长度与插管时长度是否相等，经2人核对后做好记录。

2.5 拔除导管后严密监测病情变化。记录患儿面色、呼吸、心率、血压、尿量、SpO2变化，防止血液从破损的血管壁处再次进入浆膜腔发生呼吸暂停、SpO2下降、面色发绀等呼吸窘迫症状。

3 体会

3.1 尽快判断并发症的原因 导管相关的并发症如堵管、断裂、脱出、静脉炎、局部炎性反应、血栓形成等，临床比较常见，容易引起医护人员关注，而导致多浆膜腔积液较罕见，需要引起重视。中心静脉置管相关的乳糜性积液在成人及儿童中均有文献报道过。Orme等［7］报道了1例成人经外周置入中心静脉导管引起致命的心包填塞。Beardsall等［8］综述了因新生儿中心静脉置管导致的心包积液，5年间在46 000个外周静脉置管中有82例心包积液的报道，其中30例死亡。而迄今CVC导致多浆膜腔积液的病例尚未见报道。中心静脉置管出现渗漏的原因有：①穿刺过程中损伤静脉管壁与壁层胸膜，经中心静脉导管输液后压力增高，液体向胸腔内渗漏，故局部组织水肿不明显，且渗漏处管壁可形成单向活瓣，检查中心静脉导管时回抽通畅，故临床易忽视。②穿刺侧肢体的屈伸可带动导管在血管内来回抽动，损伤血管内膜，增加液体外渗的机会。③中心静脉置管随肢体活动在体内的位置会引起变化，可导致血管损伤或对心肌壁冲刷引起心包积液，而成分又与静脉营养液成分不同，提示并非是液体直接渗漏至心包腔［9］。

3.2 预防导管异位的发生 CVC导管异位是置管过程中常见的并发症，胸腔内压的突然变化、导管固定不牢、患者肢体活动过度等，均可引发导管的漂移，从而引起异位的发生，所以中心静脉导管异位并发症的预防尤为重要。在每次经中心静脉导管进行输液前，均应评估患者本身和中心静脉导管有无导管功能异常和相关并发症的症状和体征，具体如下，①评估穿刺部位：加强置管后的护理，敷料保持完整，避免患儿置管后大幅度活动。②评估所有的导管腔内有无血液回流：首先保证输液的连续性，其次在输液过程中，注意加强巡视，观察有无滴入不畅、导管受压或打折，难以或无法冲管的管腔应避免高压注射或冲管，以预防尖端异位。③评估患儿情况：心率和／或心律、血压的变化、胸廓及颈部有无肿大或水肿、呼吸频率和／或节律的变化、患儿是否哭闹不止。④预防导管脱出：Arrow小儿中心静脉置管套件含蝶形导管固定扣，固定扣应缝合固定后以透明敷料覆盖，导管尾端也应采用胶布妥善固定以增加稳定性，任何操作动作应轻柔，防止用力牵拉导管［10］，并仔细观察导管刻度，观察有无移位。

3.3 严密观察病情变化 随着围产医学水平的提高，危重新生儿的中心静脉置管已经越来越多地被应用于临床，而其使用过程中的并发症也逐渐受到临床关注。凡有中心静脉置管的新生儿突然出现病情恶化或者心脏骤停，都应要考虑有无中心静脉置管所导致的心包积液、胸腔积液，应及时行超声心动图和X线检查，明确病因，尽早干预救治。