关于健康管理的医学伦理思考*

王 凌，刘建宏，崔 欣，马 茂

(西安交通大学第一附属医院体检科，陕西 西安 710061,1335399564@qq.com)

随着经济和社会的发展，基本医疗服务网络建设的推进，人们的健康意识越来越强，定期体检已经成为人们一项必要的医疗服务需求。特别是健康中国战略的实施，健康产业的发展，体检部门的工作量也随之增加，社会上专业的体检机构也不断出现且业务量剧增，这对于提高公民的健康水平、改善生活方式等有着积极的意义，但长期以来，关于健康管理的研究多侧重在技术与管理方面，在新的环境下，研究健康涉及的更多的伦理意义的责任，可以更有意义地开展体检等涉及健康管理的工作。笔者就日常工作中的一些感想与同道交流。

1 加强健康管理工作的重要性与必要性

20世纪40年代，美国医药协会就提出了“健康体检”概念，并提出“每个35岁以上的健康人应每年拜访一次医生”等建议。

我国党和政府历来重视人民的健康工作，不论是在革命时期还是在建设时期，都将该项工作作为一项重要工作。在我国，爱国卫生运动是一项重要的活动，对于提高我国人民的身体健康水平发挥了巨大的作用，在第二次国内革命战争时期，党就把组织军民开展群众卫生运动，搞好卫生防病工作当作关系革命成败的一件大事来抓。1949-1952年，国民经济恢复期间，为了改变旧中国不卫生状况和传染病严重流行的现实，在全国普遍开展了群众性卫生运动。1953-1966年的社会主义改造和建设时期，当时政务院发出继续开展爱国卫生运动的指示。1978-1995年，党的十一届三中全会以来，爱国卫生运动进入了一个新的历史时期。2015年，国务院印发的《关于进一步加强新时期爱国卫生工作的意见》指出：做好新时期的爱国卫生工作，是坚持以人为本、解决当前影响人民群众健康突出问题的有效途径，是改善环境、加强生态文明建设的重要内容，是建设健康中国、全面建成小康社会的必然要求。

以上是党和国家从社会发展战略的高度对于人民健康水平的重视，但是人民健康水平的提高，发展到今日，已非单纯的医疗卫生服务，而是卫生部门和非卫生部门以及社会个体对健康需求和提高健康水平的共同责任，健康促进的切入点是群体健康、生命全程健康，重点是对导致亚健康和慢性病的生活方式、行为、风俗、习惯和有害的社会及自然环境进行强有力的干预和管理，以预防疾病，促进人类健康，提高生活质量。而这些目标的实现，需要个人和相关机构、组织共同行动。人类疾病有60%来源于不良的生活方式，经济高速发展下的当下社会，每个人都面临着巨大的竞争压力和工作压力，以至于出现了大量的猝死、亚健康等现象，许多人长期陷入了久坐少运动、烟酒过度、饮食无规律及结构不合理等一系列的生活和工作状况中而不能自拔，一些部门负责人、企业领导更是超负荷工作。亚健康已经不是一个新鲜的词汇。曾有机构对10个城市的上班族调查显示，亚健康状态的员工48%，尤以经济发达地区为甚，而亚健康带来的直接后果就是工作效率低下，创造劳动价值减少[1]。

这些问题已经引起了国家、社会和个人的重视，近些年来，有组织的体检工作也在开展，基层健康档案建设也卓有成效，但这些仅是健康管理的第一步，而仅把体检作为福利发放的理念也是比较表浅的认识。提高全民健康水平应该从健康管理工作做起，且应当不断充实其内涵，持续改进工作方式。

2 做好健康管理工作是履行健康责任的体现

随着社会经济的发展和医学技术的进步，人类的健康水平与健康价值有了显著提高。目前，健康已在全球范围内被确立为一项基本人权和社会发展的主要目标。为了实现这一目标，尽管不同国家与地区所选择的路径有所差异，但建立一个将个体、社会与国家的力量有机整合起来的健康责任共同体，却是一种基本共识。也就是说，对健康的追求与拥有，同时也意味着健康保护的责任与义务[2]。健康受生物、社会文化、经济、心理行为等错综复杂因素的影响。一些因素与个体直接相关，而一些因素涉及机构、社会政策等。也就是说不同的健康责任有不同的履行主体。健康水平的提高要求做好健康服务和健康促进工作，是解决目前社会主要公共卫生和人群健康问题的主要对策，具有全程预防的战略地位和作用。通过以教育、政策、组织等手段，发挥个人、家庭、社会的健康潜能，促进人们提高和改善自身的健康。

2.1 健康责任要求个人应该注重自身的身体健康并定期检查、改善不良的生活方式

就健康而言，个人责任意味着选择一个健康的生活方式，意味着在个人能够合理控制的范围内减少健康风险因素。这激励人们要很好地照顾自己的身体、保持一个健康的生活习惯、关心自己的健康。个人首先要理解行为和健康之间的因果关联，并接受这个观念且践行之。要明白个人的健康对于自身及家庭的意义。

个人健康责任的履行主要表现在对自身健康的管理和自我教育方面，比如，选择适合自身的工作，关注自身的健康水平，不透支自身的健康，不作出冒险的行为如酗酒、吸烟、开车不系安全带等。如果一些行为需要考虑到外部因素的影响，那么个体自身需要特别关注自身能够控制的因素，如饮食、睡眠、工作强度、运动频度等方面，这些基本的因素对个体健康的影响是持久的，需要个人内在控制。

随着现代医学技术的发展，人的健康水平能够通过“数据”反映出来， 一般情况下，将这些数据稳定在一个正常区间就意味着我们的身体是健康的，这就需要我们定期对自身的身体进行检查，以及时发现身体的异常并予以控制。

社会发展到今天，饮食、消费、娱乐等影响生活方式的活动都在发生着巨大的改变，每个人都在自由地选择适合自身的方式，而其中夹杂的一些不健康的活动也存在着，这不仅会影响个体，也会影响个体身边的其他个体[3]，所以，每一个个体都应当科学的选择对于自身健康有利的生活方式、自觉抵制不良的生活习惯。

2.2 健康责任的社会责任需要全社会营造一种崇尚健康的社会风气

对于社会组织来说，社会责任是指组织应以一种有利于社会的方式进行经营和管理。社会责任通常是指组织承担的高于组织自己目标的社会义务。其超越了法律与经济发展对组织所要求的义务，社会责任是组织管理道德的要求，完全是组织出于义务的自愿行为。

对于个人而言，社会责任意味着在一个特定的社会里，每个人在觉悟上和行为作出方面对其他人的伦理关怀和义务，是一种道德义务，在社会生活中，能够坚持道德上正确的主张，坚持实践正义原则，愿为他人作出奉献和牺牲，也就是社会责任感。

因此，可以这么理解，社会责任指公民或社会组织作出的行为超越于利己之外并对他人或者其他组织乃至社会产生积极的作用，它不全然要求个人或者社会组织具有高尚的利他主义精神，只要求公民和社会组织作为社会成员应当承担一定的社会责任[4]。

具体到健康方面而言，社会组织的健康责任体现在：每一个组织应当在组织内部积极推行健康的文化理念，制定组织发展目标时应当将组织成员的健康水平(包括生理、心理、道德、社会素质等全方面)作为重要目标，首先应该重视成员的身体健康、行为健康、心理健康；其次，组织能够为这一目标的实现制定适宜的制度、文化，不能以牺牲组织成员的健康来获取组织目标的实现。最后，组织在实践层面要为成员的健康采取具体措施，最直接的就是定期进行体检。这一目标需要全社会的组织要积极实施并践行，从一个组织辐射到多个组织，从一个行业辐射到多个行业。

对于公民个人来说，公民的社会责任主要体现在：积极参加与人群健康有关的社会公共活动。例如，戒烟的宣传教育、AIDS 防治宣传、环保公益活动、加入环保志愿者队伍等。其次，不做危害他人健康行为的举动，不侵犯他人的健康权益。比如，不在公共场所抽烟，不乱丢垃圾、不随地吐痰等。

2.3 健康责任的政府责任要求政府进一步完善相关政策

随着社会生产力的发展、人口密度的增长和国家、地区间贸易交流的深入、密切，也给各种传染病的传播带来了“便利”，传统自然哲学医学模式难以给出满意的解释。直到近代流行病学的研究才明确了传染病与流行病的发生与传播机制。传染源、传播途径与易感人群是传染病与流行病形成的三大要素。其中，传播途径与易感人群决定传染病的规模和持续时间。易感人群与年龄、性别、种族和社会经济地位等因素密切相关。而传染病防控需要采取的人群疏导、隔离、社会生态环境综合治理等措施，都远非个体、家庭能力乃至社会组织所能承担的[2]。因此，这就需要国家力量的积极投入。医学发展到今天，政府应对公共卫生事件已经具备了一定的经验，而今天影响居民健康的更多是慢性病，虽然投入了较大的物力人力财力，但是效果并不明显[5]。即使有的慢性病能够得到有效控制，也要付出高昂的经济代价。一些家庭因此陷入贫困。因此，为了有力的提升全民健康水平，国家需要在卫生政策、医保政医学技术研发等方面作出调整，将全民健康纳入社会发展的所有政策之中。而这在近年来导致了对医学技术的过度依赖，也引发了一种尴尬的局面：高新的医学技术对一些因为生活方式与行为而发生的疾病束手无策。这一种情况的改善就需要回归到个人行为的控制。而国家对于个人行为的控制能够发挥的作用就是政府部门积极进行健康教育与宣传，倡导健康的生活方式。

2.4 体检部门和机构的道德伦理责任

医院的体检科和社会的专业体检机构是做好全民健康工作的重要环节和部门。在传统意义上，这些部门的职能并不明显，更多的是进行常规的入职体检和学生的定期体检，但其背后的健康伦理责任没有得到升华，他们尚没有意识到所承担的使命和责任。

虽然近些年来，专业体检机构包括一些医院转型的体检机构，或者大医院体检部门的扩展,进一步加强了体检工作的力量。但是大多数仍然停留在单纯的体检层面[6]，少部分进行了深入的健康管理工作。体检机构的主要业务仍然是体检，全面的健康管理工作多数为基层卫生服务中心承担，而基层的力量明显不足，特别是健康生活方式的宣教与健康行为的干预方面。而大型体检机构和大医院的体检科室，有优质专家资源可以作为依托，可以很好地开展健康教育和健康促进工作，不仅是为前来体检的人，更应该走出医院，到社会上宣传健康的生活方式和行为，这是深入落实机构责任的具体体现。

3 在健康管理工作中要积极践行医学伦理学的要求

在目前情况下，体检工作仍然是健康管理工作的重要环节，笔者认为，常规的查体和入职体检等工作是做好健康管理工作的基础和前提，我们在工作者要本着严谨负责的态度、精益求精地做好本职工作。在越来越多地应用诸多高新技术的情况下，更要注意人文关怀的应用，虽然来查体者不是患者，但也是医患关系中的一方，要平等对待、一视同仁，不论对方的职业、性别、民族等有何差异，也不因其选择了何种检查套餐，都应该平等地对待。

体检结果最先由医务人员知晓，一定要在工作中坚持保护隐私、尊重人格的原则，不论检查结果如何，都要保护被检查者的隐私，特别是一些敏感的结果如恶性传染性疾病、恶性肿瘤等会给个人及家庭带来巨大震动的结果，更要注意保护隐私，选择适当的方式告知，不能因为是普通查体就简单对待。

体检发展到今天，项目比较多，而针对不同年龄、不同职业的针对性项目也比较明确，因此，一定要本着医学伦理学的尊重、适度理念，协助被检者选择适宜的检查项目，不诱导消费，对于检查中发现的小范围的异常，及时做好健康教育工作。而对于一些难以处理的难题如放射性检查的结果，也要本着患者利益第一的原则，采取最佳方式告知患者由患者作出决定。如定期健康体检中，为排查肺癌，胸部放射学检查几乎是必选项目， 尤其是胸部 CT 检查用于早期肺癌的排查后，小于 5mm 的肺部微小结节的检出率明显提高，这部分微小结节中，有相当一部分是原位癌或微浸润癌，这些病灶，有的会继续变化，有的可能会转化为正常组织。对这类病灶，是否当即切除，何时切除，目前业内尚无一致认同的结论，因此实际操作过程中有可能面临伦理问题[7]。所以体检结果告知时一定要谨慎。

在大数据时代，大量的个人信息都会储存在网络上，如果被黑客攻击或者故意泄露给别有用心的组织或个人，都给正常工作和被检者带来很大的麻烦，重则影响个人日后生活的质量甚至生命，因此，应特别注重被检查者个人信息的保护，防止信息系统建设的不完善导致个人信息的泄露。