龙参降压草胶囊致低钾血症2例并文献复习

661000昆明医科大学第五附属医院/红河州滇南中心医院内分泌科，云南个旧

低钾血症是指血清钾＜3.5 mmol/L的一种病理生理状态，严重者可致电解质紊乱、心律失常、失钾性肾病、昏迷、全身性肌无力，甚至窒息、死亡[1]。本文报告2例服用龙参降压草胶囊后发现低钾血症病例。

病历资料

例1：患者，女，59岁，因“发现血压升高6年，血钾低4个月，双下肢浮肿10 d”于2017年9月21日入院。患者2011年于我院体检发现“血压高”，血压170～180/100～110 mmHg，当时血钾不详，未用降压药治疗及系统监测血压。2016年4月13日-4月28日入我院神经内科，血钾情况不详，服用厄贝沙坦75 mg/d，出院时血压120～130/70～88 mmHg。出院后自行停用厄贝沙坦片，改服龙参降压草胶囊，1粒/d，治疗至入院，自觉尿量较前增多，约2 500 mL/d，逐渐出现双上肢阵发性麻木，不自主震颤，提重物后加重，持续约10～20 s，可自行缓解，无肢体抽搐、行动障碍、呼吸、吞咽困难，自测血压125～130/70～80 mmHg。2017年4月19日及9月18日到我科门诊查血钾分别为3.08 mmol/L及2.91 mmol/L，无纳差、恶心、呕吐、腹泻，无骨痛、骨畸形、耳聋，无皮疹、脱发、光敏、游走性骨关节疼痛等症状，否认钡剂及棉籽油服用史。入院前10 d无明显诱因出现颜面部、双下肢膝关节以下轻度浮肿，呈对称凹陷性，晨轻暮重，无胸痛、晕厥等症。既往有“桥本病并甲状腺功能减退症”病史1年，服用“优甲乐62.5 μg/d”治疗；对“青霉素、磺胺、消炎片”过敏，否认家族中有“低钾血症”病史。个人史、婚育史、月经史无特殊。入院查体：BP 130/70 mmHg，HR 58次/min，腰臀比0.957，体重指数23.6 kg/m2，无库欣体态，性征发育正常，颜面、眼睑轻度浮肿，双眼不突，甲状腺不大，质地韧，无压痛及结节。心、肺、腹查体无特殊，双下肢膝关节下6 cm胫前皮肤轻度凹陷性浮肿。四肢肌张力、肌力、腱反射正常，病理反射未引出。入院后查血、尿、便常规正常，血钾2.74～2.91 mmol/L，血钠、氯、钙、磷、镁、尿素、肌酐、尿酸正常；尿电解质：24 h送检尿量1 400 mL，24 h尿钾45 mmol，尿氯139 mmol，尿磷11.65 mmol，尿钠127 mmol，尿钙2.1 mmol；血气分析：乳酸：2.2 mmol/L，酸碱度7.45，二氧化碳分压39 mmHg，氧分压70 mmHg，细胞外剩余碱3.1 mmol/L，标准碳酸氢盐27 mmol/L，实际碳酸氢盐27 mmol/L，血氧饱和度95%，离子钙1.05 mmol/L；血生化：空腹血浆葡萄糖7.0 mmol/L；总胆固醇5.91 mmol/L，甘油三酯2.62 mmol/L，高密度脂蛋白正常，低密度脂蛋白3.80 mmol/L；卧/立位血浆醛固酮、血皮质醇节律、甲状腺功能正常。治疗：入院后停用“龙参降压草胶囊”，口服氯化钾缓释片4～6 g/d，2 d后复查血钾3.75 mmol/L，血钠、氯、钙、磷、镁正常；患者双下肢乏力、麻木缓解。2017年9月29日出院时BP 128/72 mmHg，浮肿消退，血钾4.55 mmol/L。10月11日门诊复查BP 130/80 mmHg，血钾4.04 mmol/L，血钠、氯、钙、磷、镁正常；24 h送检尿量2 000 mL，尿钾60 mmol/24 h；血气分析正常。

例2：患者，女，51岁，因“发现血压升高10年，四肢乏力1年”于2017年9月25日入院。患者10年前外院体检发现“血压升高”，最高“180/100 mmHg”，未系统诊治。近4年来自服龙参降压草胶囊，2粒/d，1次/d”，自测血压“120～140/80～95 mmHg”，自觉尿量较服该药前增多，约2 000～2 600 mL/d，伴四肢乏力、酸痛，无肢体麻木、抽搐、吞咽、呼吸困难或肢体活动障碍，无恶心、呕吐、腹泻、便秘，无光敏、脱发、关节肿痛等症状，否认钡剂及棉籽油服用史。既往有“糖尿病史”7个月，服用“二甲双胍片，1 g/次，2次/d”，自测空腹血糖7～8 mmLo/L，餐后血糖未测。家族史：否认家族中有“低钾血症”病史。个人史、婚育史、月经史无特殊。入院查：BP 130/90 mmHg，HR 78次/min，腰臀比0.92，体重指数26.39 kg/m2，全身不肿，无库欣体态，头颅五官、甲状腺、心、肺、腹查体无特殊，四肢肌张力、肌力、腱反射正常，病理反射未引出。入院后查血、尿、便常规正常，血生化：钾2.87 mmol/L，氯 97 mmol/L，镁 0.73 mmol/L，钠、钙、磷、尿素、肌酐、尿酸正常；总胆固醇5.67 mmol/L，甘油三酯7.49 mmol/L，高密度脂蛋白0.66 mmol/L，低密度脂蛋白正常；空腹血浆葡萄糖7.43 mmol/L，果糖胺3.27 mmol/L，糖化血红蛋白7.93%；甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸1.84 pg/mL，游离甲状腺素0.71 ng/dL，促甲状腺激素正常；卧/立位血浆醛固酮正常。入院后停用“龙参降压草胶囊”，口服氯化钾缓释片3～6 g/d，4 d后复查血钾3.45 mmol/L，患者尿量约1 800 mL/d，四肢乏力、肢体酸痛缓解。2017年11月11日门诊复查血压130/90 mmHg，血钾3.99 mmol/L，血钠、氯、钙、磷、镁、总二氧化碳正常。

讨 论

低钾血症的病因：⑴钾摄入不足：多见于长期禁食、偏食、厌食、恶心、纳差、恶性肿瘤患者；⑵分布异常：①低钾周期性麻痹；②糖尿病酮症酸中毒；③钡、棉籽油、某些抗生素、抗精神类药物等[2]，多有明确毒物、药物接触史，低钾血症多为间歇性、短暂性；⑶排出过多：病因常见：①胃肠失钾；②肾性失钾：包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肾小管性酸中毒(RTA)；肾动脉狭窄；原发性醛固酮增多症；Cushing综合征；Bartter综合征；Gitelman综合征；③皮肤失钾；⑷其他原因：如大面积烧伤、放腹水、腹腔引流、透析、长期高温作业等。

利尿剂：常见引起低钾血症的利尿剂主要为噻嗪类和袢利尿剂。①噻嗪类利尿剂以氢氯噻嗪为代表；②袢利尿剂以呋塞米为代表，使用后10 min起效，作用于肾脏髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-同向转运体，使到达远曲小管和集合管的Na+增多，Na+-K+交换增加而发挥强大的利尿作用[3]，可使血 K+、Na+、Mg2+、Ca2+等多种离子在代谢循环中的重吸收减少[4]。氨苯蝶啶可抑制肾脏远曲小管和皮质集合管钠通道，减少对钠重吸收，尿钠排泄增加，尿钾减少[5]，钾排出减少从而起到潴钾利尿作用[6]。车前子、泽泻、茯苓、猪苓、白术等也有利尿作用。

本文报告病例临床特点：两例患者均有高血压病史及长期(1～4年)服用“龙参降压草胶囊”史，入院均发现轻-中度低钾血症，均可排外钾摄入不足、胃肠、皮肤等失钾情况。无甲状腺毒症症状、体征，例1患者甲减经替代治疗甲功已正常，例2患者为低T3、T4综合征，均可排外甲亢；据血糖、尿酮体及血气分析可排除糖尿病酮症酸中毒；无低钾血症家族史，否认钡剂、棉籽油服用史，不支持低钾周期性麻痹症。

例1患者低血钾同时代谢性碱中毒，可排外RTA。高血压、低血钾、代谢性碱中毒、高尿钾，易联想到原发性醛固酮增多症、库欣综合征、肾动脉狭窄、Bartter综合征、Gitelman综合征等疾病。但血醛固酮不高，不支持原发性醛固酮增多症；无库欣体态，血皮质醇不高，不支持库欣综合征；血醛固酮不高，无腰腹血管杂音，不支持肾动脉狭窄；否认低钾血症家族史，血醛固酮不高，起病年龄较大，不支持Batter综合征，无低镁血症，亦不支持Gitelman综合征。虽有高血压家族史，但无低血钾家族史，醛固酮不低，不支持Liddle综合征。患者有高血压，服用“龙参降压草胶囊”1年，服用期间尿量增多，肢体麻木、肌肉酸痛，检查提示轻、中度低钾血症、代谢性碱中毒、尿钾增多。停用龙参降压草胶囊并口服补钾2 d后，患者肢体症状消失，出院0.5个月随诊，患者血钾、尿钾、血气分析恢复正常，提示龙参降压草胶囊可能是引起患者低血钾的病因。龙参降压草胶囊为辅助降压保健品，含龙参草、天珠、杜仲、冬虫夏草、枸杞、莲子、甘草等(各成分具体含量不详)，并添加了氢氯噻嗪和氨苯蝶啶[7]。氢氯噻嗪为中效、排钾利尿药，氨苯蝶啶为潴钾利尿药，可能氢氯噻嗪用量较大，其排尿钾作用拮抗并超过氨苯蝶啶潴钾作用，致患者血钾降低。而长期、大剂量使用甘草制剂可导致“假性醛固酮增多症”，可有高血压、低血钾、多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮等。另外，甘草与噻嗪类联用，可产生药理性拮抗和增加不良反应，其水钠潴留作用可减弱利尿效果，且二者均使钾排泄量增加，引起低血钾症[8]。患者入院前10 d出现双下肢对称性水肿，入院停用龙参降压草胶囊后水肿消失，不排外甘草引起钠水潴留。

例2患者病史、症状、体征、入院血钾检查结果、治疗、复查血钾及血压情况与例1类同，进一步提供了龙参降压草胶囊可能引起低钾血症证据。因甘草具有糖皮质激素样作用，可导致血糖升高，拮抗降糖药疗效，而氢氯噻嗪影响血脂、血糖、血尿酸代谢，不利于糖尿病的治疗，甚至加重病情。患者查血电解质同时未同步查尿电解质及血气分析；限于医院条件，2例患者均未查肾素活性、血管紧张素、24 h尿皮质醇及促肾上腺皮质激素，存在一定缺陷，待临床积累更多病例验证。

利尿剂引起的低钾血症并不少见，而慢性、轻型低钾血症症状轻或无症状，急性、重型者症状重，甚至致命。临床遇低钾血症患者，应详细追溯其既往史和用药史。如患者服用保健药及中草药，应注意查看其成分，如服用龙参降压草胶囊期间出现肢体乏力、酸痛、麻木、腹胀、便秘、尿量增多，警惕低钾血症及药物间相互作用，应及时停用，并引导患者规范诊治。如高血压患者服用含利尿剂的降压药，应定期监测血、尿电解质及肾功能，防止发生电解质紊乱和肾损害。