集束化护理在危重症手足口病患儿中的应用现状

邓 嫒，黄雪英

（江西省儿童医院，江西 南昌 330002）

集束化这一个概念由美国健康研究所提出的，主要是由“集束化干预（Bundle of Care）”概念组成，这一概念主要是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，处理某种难以治愈的临床疾病患者，其目的是帮助医护人员为急危重症患者提供全方位、立体化的医疗护理服务，通过护理措施使疾病恢复程度达到最大[1]。集束化干预也是提高医疗质量和患者结局的一种结构化方法[2]，集束化护理理念在临床护理的多个领域得到广泛应用[3]。

1 “集束化护理”的定义及应用的好处

“集束化护理（Cluster Based Care）”首先是作为预防呼吸机相关肺炎的发生的一种方法而被引进入ICU[4]。具体是指一组护理干预措施，包含几个元素，且每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者的结局[5]。它将循证文化引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南，帮助医护人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[6]。

2 手足口病

手足口病属于全球性传染病，首次爆发于新西兰，于1957年提出了这一诊断名称。它是学龄前儿童一种常见的传染病，常表现为四肢及口腔等部位出现疱疹、皮疹和发烧，大多数预后良好[7]。手足口病是当前我国传染病发病数最高的丙类传染病，主要病源体为EV71，是该传染病爆发以致死亡的根本因素[8]。主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播的疾病，多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。皮疹越少的患儿病情越严重，心率＞200/min，高血压、外周白细胞增高和高血糖是患儿脑干和肺水肿的常见表现[9]。重症患儿引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等，其中重症病死率在10%左右[10]。临床除了积极的治疗外，及时有效的护理措施能明显促进患儿康复、改善预后[11]。

3 集束化护理在危重症手足口病患儿中的应用

3.1 李艳丽[12]探究的集束化护理应用于手足口病并发多器官衰竭患儿的效果分析中，观察组除了给予常规心电监护、血氧饱和度、血糖、血压及尿量监测的护理外，还制定了集束化护理方案。①严格消毒和皮肤护理：护理人员必须穿隔离服，并用氯制剂对手、医疗设备、体温计浸泡，不宜浸泡的用紫外线消毒。病房每天定时通风，定期为患儿更换衣服被褥保持干燥整洁。修剪指甲防止抓破皮疹，必要时包裹双手或妥善约束。②病情变化处理：每天观察患儿的体温、血糖、血压、神经系统和循环系统以及是否发生气胸及感染，严密注意生命体征及各项参数的变化，如有异常及时报告医生，并配合医生积极治疗。③保持患儿营养均衡，不能进食者给予鼻饲，同时保持口腔清洁。给予镇静和镇痛药，减少患儿对疼痛和诊治操作对患儿的刺激。④护理人员要及时关爱患儿，悉心呵护，同时与家属进行沟通，让他们了解疾病的进展和患儿的情况，从而配合医护人员救治方案。结果显示，观察组住院天数和后遗症方面明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但出院率和死亡率方面没有差异；观察组家属满意度、患儿配合情况、医生认同度的指标明显高于对照组，而护理投诉的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证实了集束化护理可以加强护理人员的护理技能，降低住院时间，提高家属满意度，医生的认同度和治疗的有效率，具有临床推广价值。

3.2 随着对国内外护理方法的不断研究与临床应用，沈淑芬等[13]依据重症手足口病的临床分期，制定重症手足口病分期集束化护理干预项目，并得出结论：分期集束化护理能有效阻断重症手足口病患儿病情的进一步发展，缩短住院时间，提高家属满意度。其中危重症期的集束化护理干预项目包括：①入住隔离病房，限制陪护数量。②落实各项消毒隔离措施。③重点观察神经系统的表现，呕吐、惊跳、肢体抖动的频次是否减少，判断四肢的肌力，发现异常即时反馈给医生，调整脱水药的用量、频次。④建立两条静脉通路，合理安排脱水药、大剂量静脉丙球应用，记录出入液量，保持患儿轻度脱水状态。⑤及时采集相关标本，进行病原学检测。⑥持续心电监护，识别神经源性肺水肿的早期表现，如心率增快、呼吸急促、血压升高、经皮血氧饱和度下降等，给予合适的氧疗支持；识别循坏不良的表现，如心率快、出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉、血压升高、毛细血管再充盈时间延长等，早期配合医生扩容治疗。

3.3 集束化综合护理方案是目前境外与国外专科护理领域正在开展的集一系列护理措施为一体的综合护理方案[14]。张玉玲等[15]报道了一例重症手足口病合并多器官功能衰竭患儿采用集束化预防护理方案，患儿成功救治，痊愈出院。在重视基础护理的同时，将急救护理、呼吸道护理、呼吸机环路的管理、重症监护技术、鼻饲的护理、各种管道的护理、皮疹的护理、口腔护理、心理护理、康复护理等结合起来，组成了与患儿实际病情相适应的集束化护理方案。并提出危重症手足口病患儿的预防护理是全面的预防护理，它关系到患儿的所有治疗环节。集束化综合护理救治作为主动预防措施比传统的被动预防更有针对性，更有效，真正实现了对危重症的预防和救护功能。

3.4 复旦大学附属儿科医院重症医学科2009年5月～2009年7月收治危重症手足口病患儿46例[10]。除了按照卫生部2009版手足口病诊疗指南进行治疗，同时加强了相应治疗措施的集束化护理策略，通过加强消毒隔离，严格无菌操作，预防交叉感染，做好皮疹护理、口腔护理，密切动态观察体温、心率、心律、血压、意识、肢体痉挛、四肢循环/毛细血管再充盈时间等，并严格液体控制、体温控制、镇静镇痛以及强化呼吸道管理，43例患儿病情控制，转出PICU。EV71不仅是手足口病的主要病原，而且还可以导致严重的并发症。最常见的严重并发症是急性肺水肿，同时存在中枢神经系统病理变化和左心室收缩功能障碍，经常在疾病发作的3～4天内发生[16]，及时采取各种积极措施阻断疾病进展非常重要。强调密切观察、早期发现、早期诊断、早期干预是降低并发症及死亡率的关键。在护理过程中，采用相应的集束化护理策略，有助于挽救危重症病例，降低死亡率和致残率。

4 结 语

手足口病是重要的公共卫生问题之一，已成为一个日益严重的健康问题，因为没有有效的化学预防或疫苗，在亚洲国家频繁暴发甚至导致死亡，必须做好监测维护[17]。危重症手足口病患儿末梢循环不良高于肘部或膝关节，肺水肿涉及2/3的肺野，肺出血都与死亡密切相关（P＜0.01)[18]。集束化护理在危重症手足口病患儿的护理为全面的护理：通过重点观察神经系统有无呕吐、惊跳、肢体抖动，判断四肢的肌力，发现异常即时反馈给医生；及时发现并采取相应的干预措施，能够真正实现对危重症的预防和救护功能，有助于挽救危重患儿，降低死亡率和致残率。同时可以加强护理人员的护理技能，缩短住院时间，提高家属满意度，医生的认同度和治疗有效率，值得临床推广应用。

参考文献

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