输尿管软镜碎石术应用与发展探索

陆巍 毛宗福

泌尿系统结石是一种极为多发的疾病，我国泌尿系统结石的发病率呈现逐年上升趋势，对患者的泌尿系统及肾脏功能都造成严重损害，严重影响我国居民的生命健康[1]。现阶段微创手术是治疗该病的主要方法。体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜碎石术（PCNL）和输尿管软镜碎石术都属于微创手术范畴，但是PCNL还是会对患者造成一定损伤，ESWL虽然不会对患者造成任何损伤但是结石清除效果并不理想。且ESWL、PCNL两种手术在适应证方面都有明显的局限性[2]。输尿管软镜碎石术极大的拓宽了适应证范围，提升了治疗效果。

1 输尿管软镜碎石术的应用分析

1.1 输尿管软镜碎石术在上尿路结石中的应用

上尿路结石就是肾和输尿管结石，患者主要的临床表现为肋脊角疼痛、腰腹部疼痛和尿频、尿血、尿痛、恶心呕吐等临床症状。该病主要发生于20～50岁的人群当中，以青壮年及中年人当中，且男性的发病率普遍高于女性。男性和女性发病的高峰期各部相同，女性在30和55岁人群中多发，男性在35岁人群中多发[3]。引发上尿路结石的病因有很多，膀胱颈部病变、尿道梗阻、低血钾都可能引发上尿路结石。该病的治疗方法有很多，主要包括药物治疗、开放手术治疗、腹腔镜下取石治疗、微创手术治疗等几种方法。药物治疗的效果极其有限，一般仅应用于病情很轻或无法接受手术治疗的患者。开放手术治疗、腹腔镜下取石治疗均会对患者造成一定的手术创伤，现阶段较少应用。ESWL、PCNL两种微创手术是应用较多的两种治疗方法。

1964年输尿管软镜开始应用于临床治疗当中[4]，随着医疗设备的不断更新和医疗技术水平的不断提升，输尿管软镜不断更新，输尿管软镜碎石术开始应用于上尿路结石的治疗当中。但是由于输尿管软镜的技术并不成熟，其适应证范围较为狭窄，对于上尿路结石的治疗效果也并为得到普遍认可。随后相关研究不断深入，医疗器械不断更新，近年来电子输尿管软镜的应用更实现了对上尿路的无死角观察，大大提升了对上尿路结石检测的有效性，对于上尿路结石的治疗效果大大提升。目前临床上关于输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石效果的研究普遍认为该种治疗方式对于2 cm以下的上尿路结石具有良好的治疗效果[5]。在美国等一些发达国家已经将输尿管软镜碎石术作为上尿路结石的首选治疗方法[6]。

1.2 输尿管软镜碎石术在肾盂结石中的应用

肾盂是肾脏的重要组成部分，其形状呈囊状，下段与输尿管相通[7]。肾盂位于输尿管的上狭位置。由于位置特殊，其治疗难度很大，故肾盂结石一直是结石治疗中的难点。在以往治疗中我国主要采用重要排石、ESWL和开放手术、PCNL对患者进行治疗。但是每种治疗方法都有其自身的弊端[8]。中药排石的适应证范围很小，此种治疗方法仅仅适用于直径在1 cm以内形状规范且表面光滑的小结石治疗当中，对于结石较大、形状不规范的患者几乎没有治疗效果。另外该种治疗方法虽然不会对患者造成任何损伤，但是起效较慢。ESWL治疗起效快，操作简单，但是由于该种手术的治疗方法是在体外对肾盂内的结石进行瞄准击碎，受皮肤及相应组织阻隔的影响，往往仅对于较大的结石能够起到良好的击碎效果，但是对于小结石却很难击碎[9]。另外此种治疗方法击碎后的结石碎片很难排出，往往会有部分结石碎片沉积在肾盂内，而沉积的肾盂结石可能会堵塞肾盂与输尿管的连接位置，引发肾积水，对患者产生严重的不良影响。开放手术治疗肾盂结石则会对患者造成严重的手术创伤，引发多种并发症，影响患者的预后效果。PCNL治疗也更适用于肾盂大结石，2016年欧洲有研究资料指出PCNL适用于治疗2 cm以上的肾盂结石[10]。

随着输尿管镜碎石术的应用，也拓宽了肾盂结石的治疗方法。输尿管镜碎石术最初主要应用于上尿路结石的治疗当中。由于肾盂位于输尿管的上段，是肾脏与输尿管的连接部分，如果采用输尿管软镜碎石术进行治疗往往需要经过很长的手术路径，因此，普遍认为[11]对于肾盂结石患者采用输尿管软镜碎石术治疗患者的结石清除率很低，且容易引发撕裂输尿管的危险。随着输尿管镜的不断更新，从硬镜到软镜，相比于硬镜而言，软镜具有良好的柔软性，治疗医生可以根据实际需要对其进行调整以满足不同位置结石治疗的需求，对于小于2 cm的肾盂结石也具有良好的治疗效果。在治疗当中配合使用输尿管硬镜更能有效提升结石清除率。近年来输尿管软镜开始应用于肾盏结石的治疗当中。众多国内外研究资料都对其可行性做了研究分析，国外相关报道指出输尿管软镜碎石术治疗肾盂结石的结石清除率为35%～87%[12]。焦方东等[13]研究者曾对输尿管软镜碎石术在肾盂结石患者治疗中的应用价值进行系统性的研究分析提出输尿管软镜联合硬镜对肾盂结石患者进行治疗其结石清除率可达到96.9%，进一步证实了输尿管软镜碎石术在肾盂结石患者治疗中的应用价值。输尿管软镜碎石术的应用更加保证了肾盂结石治疗的安全性、有效性。

2 输尿管软镜碎石术的发展

2.1 输尿管软镜碎石术的发展过程

输尿管软镜最初应用于临床当中是在1969年，Marshall报道指出使用9 F输尿管镜能对输尿管结石进行有效探查[14]。1971年Takagi将8 F输尿管镜应用于患者的输尿管及肾脏检查当中[15]。这一时期的输尿管镜仅仅是输尿管检查的一种工具。随着医疗水平的不断提升，输尿管软镜不断更新。一方面管径大小方面呈现多样化发展趋势，从最初的单一管径发展为7.5～13 F多种管径的输尿管镜，更能满足不同检查的需求，目前医学界普遍认为7.5 F管径的输尿管镜对患者的损伤最小，值得在临床当中广泛应用；另一方面输尿管镜由硬镜到软镜，镜体材质不断发生变化。软镜相比于硬镜有更高的柔韧度，能够根据实际手术的操作需要对其进行弯曲以对输尿管各个位置进行有效探查。Bagley曾对软镜与硬镜的应用效果进行研究，他在研究中指出使用输尿管软镜对患者进行检查能够有效降低操作难度[16]。Grasso曾通过实际研究指出弯曲度超过175°的输尿管软镜能够有效对患者的肾盏进行全方位探查，为相关疾病的诊疗提供科学指导[17]。在电子信息的影响下更灵敏的输尿管软镜被研发并应用于临床治疗当中，观察的清晰度、事业的开阔性都得到了很大改进，输尿管软镜的工作系统也不断更新，能够根据实际手术需要自动调整操作，避免不良操作给患者造成严重的不良影响[18]。

2.2 输尿管软镜碎石术的关注点

对于输尿管软镜碎石术人们关注的热点是该治疗方式的适应证、结石清除率。并发症及术后SIRS的发生率。

关于输尿管软镜碎石术的结石清除率研究较多，此种手术方法的结石清除率也基本得到了一致认可。徐晓龙等[19]指出输尿管软镜碎石术治疗泌尿系统结石的结石清除率为85%以上，后来有研究指出该手术结石清除率高达95%[20]。近年来国外有报道[21-22]指出输尿管软镜碎石术的结石清除率明显高于ESWL、PCNL治疗。近年来我国何朝辉，曾国华等[23]人也对输尿管软镜碎石术的结石清除率进行了研究，均指出此种手术对于泌尿系统结石的清除率可达到90%以上。

至于输尿管软镜碎石术的并发症，普遍认为其并发症发生率很低，最常见的并发症为输尿管损伤，一般不会引发严重的并发症。手术过程中要保证手术操作的规范性，并根据患者的实际情况对患者做好充分的术前准备以防止术后发生SIRS。这样就能有效降低手术风险，提升手术的安全性。

输尿管软镜碎石术是治疗泌尿系统结石的一种全新术式，目前关于该种手术方式的适应证范围不断扩大，但对于其具体适应证并没有明确的规定。现阶段的研究指出输尿管软镜碎石术的适用范围很广，既包括常规的泌尿系统结石患者，也包括血友病合并肾结石患者、肾盏憩室结石患者、马蹄肾结石患者、移植肾结石等特殊结石患者，更能应用于无法接受ESWL和开放手术、PCNL治疗的患者和长期服用抗凝剂、肥胖、妊娠、儿童、老年、血管疾病、肾功能不全等特殊人群的治疗当中。

3 总结

泌尿系统结石是一种极为多发的疾病，关于该病的治疗方法有很多，但是各种传统的治疗方法都有其自身局限性。输尿管软镜碎石术是治疗泌尿系统结石的一种全新手术方式，具有微创、结石清除率高、并发症少、适应证多、操作简单等优势，在很多发达国家已得到广泛应用。近年来我国也加大了对输尿管软镜碎石术的研究力度，但是现阶段我国关于这一手术方式的相关研究还不够健全，不能有效将其广泛应用于临床治疗当中。相关研究者应不断加大对其研究力度，推动其在临床治疗中的应用。