精神分裂症认知功能的研究现状及应对策略

马可，石川*

认知分为神经认知和社会认知，两者既有联系，又相互独立。神经认知是人体大脑的各项基础和高级整合神经功能在行为学层面的反映，以神经解剖结构、功能连接、神经电生理和分子生物为基础。社会认知为感知他人情绪或意图，并做出反应的认知过程。从1893年Kraepelin以“早发性痴呆（Dementia praecox）”来描述精神分裂症的认知损害，到最近二十年认知研究再次引起人们关注，整整相隔了一个世纪。普遍认为，认知损害是精神分裂症的症状之一，精神分裂症几乎在所有重要的认知领域如学习和记忆、注意力、信息加工速度、执行功能和社会认知方面均有损害，且认知损害程度通常比健康人更严重[1]。研究发现神经认知在影响精神分裂症患者功能结局的变化中起到了大约20%-60%的作用[2]，一项荟萃分析也显示了9项研究中有8 项提示社会认知也同样和精神分裂症患者的功能结局有关[3]。尽管近年来对精神分裂症认知损害的研究取得了很大的进展，但其中暴露出研究不够深入和结果不甚理想等问题仍需要我们共同努力解决。

已有研究证实，精神分裂症患者存在脑的结构性改变，如全脑体积、全脑灰质、前额叶灰质、白质体积、顶叶白质和颞叶白质减少，同时第三脑室体积增加[4-5]；同时,与健康人相比精神分裂症患者存在脑功能连接异常伴部分脑区激活下降，包括右侧前额叶区、右侧中央前回、额中回、额上回、左前扣带回、右顶叶皮层以及右侧壳核和右侧丘脑等[6]；除了单个核团的激活与连接异常，目前也有大量研究认为精神分裂症患者存在默认网络（default mode network，DMN）、背侧注意网络（dorsal attention network，DAN）、突显网络（salience network，SN）和执行控制网络（executive control network，ECN）等网络内和网络间的连接异常。在参与精神分裂症的神经递质方面，目前研究较多的有胆碱、多巴胺、谷氨酸和γ-氨基丁酸[7]。然而，目前有关精神分裂症发病机制的研究都较局限片面，缺乏特异性，也未能揭示精神分裂症幻觉、妄想和思维松弛等症状的脑连接环路和信号传导过程，需要更系统深入的研究。

目前已经制定了多种用于评估精神分裂症认知功能的工具，它们在长度、可操作性、重测信度、评估领域和对治疗的敏感程度上都不尽相同。早期部分学者采用韦氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS）及韦氏记忆量表（Wechsler Memory Scale, WMS）来对患者的认知功能进行评估。MATRICS共识认知成套测验（MATRICS Consensus Cognitive Battery, MCCB）是最经典的全球公认的成套认知测验[8]，目前已有几十种语言版本，并在多个国家被设立为标准；重复性成套神经心理状态测量量表（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status,RBANS）、精神分裂症简便认知评估（Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, BACS）、简便认知评估（Brief Cognitive Assessment, BCA）是三种使用较为广泛的简短认知测验[9-11]；以上均是基于操作的客观认知测验。精神分裂症认知功能评测量表（Schizophrenia Cognition Rating Scale, SCoRS）是基于访谈的评估，信息来源有患者、知情人和评估人员三方面[12]。社会认知方面，尤其以心理理论（Theory of Mind, TOM）的评估工具较为常见，包括错误信念测试、谎言测试、故事测验、失言测试、暗示测试、社交推测、认知测试和眼区情感任务。在关于认知功能的评估方面，现有的测量工具着重在整体的和几个大的认知维度评估，对于某些具体的认知过程评估不够精准，例如记忆过程中的信息登记、巩固和提取等，对精神分裂症妄想产生的认知过程评估几乎没有涉及，这些都需要在今后的工作中加以重视。

在抗精神病药对认知改善的研究方面，一项来自CATIE的研究显示总体疗效的效应值在0.12-0.26之间，未显示出第一代和第二代抗精神病药的差异[13]；国内的研究提示第一、二代抗精神病药对认知改善在0.32-0.69个标准差之间[14]。这些研究颠覆了传统的观念：认为第一代抗精神病药对认知功能具有损害作用[15]。同时在其他治疗方式上的研究也在不断进展，相关研究提示重复经颅磁刺激(rTMS)对认知功能有促进作用，主要的改善领域是工作记忆[16]，认知改善训练也有一定的促认知作用，总体效应值为0.45[17]。有氧锻炼和瑜伽训练对注意力和工作记忆也有一定改善作用[18]。新的认知增强剂如α7尼古丁胆碱能受体激动剂、甘氨酸转化酶抑制剂、胆碱酯酶抑制剂和D1激动剂等还在研发中，对认知功能的改善作用尚未明确[19]。例如，在一项评价ABT-126（烟碱α7受体部分激动剂）疗效及安全性的二期临床试验中[20]，研究者采用双盲平行对照实验将22个中心的患者分为三组，分别为10mg ABT-126/d、25mg ABT-126/d和安慰剂组，治疗持续12周，并在基线和12周时分别对被试进行MCCB的评测。在最终MCCB综合评分上非吸烟低剂量受试组与安慰剂组相比改善为2.9，高剂量组为5.2，而在吸烟受试者中没有差别。同时，还观察到在非吸烟者中接受25mg ABT-126剂量的受试者在言语学习、工作记忆和注意力/警觉性方面与安慰剂组相比有明显改善。其它的药物如AL-108、Armoda fi nil、MK0777和Pregnenolone均在MCCB评分上显示药物治疗组与安慰剂组并未见显著差异。尽管已有大量研究证明无论是药物、物理还是心理行为治疗都对精神分裂症的认知损害有着不同程度的改善作用，但是这些治疗方法对于患者长期认知功能、社会功能、以及日后长期的生活满意度的改善还缺乏数据支持，此外在针对不同临床类型的患者的疗效研究上还相对不足。

我们今后的研究应致力于对接收治疗的精神分裂症患者进行长期随访观察，并从多方面综合评估治疗方法对于患者总体社会生活的改善程度；并且可以将患者按不同临床类型进行分类来比较其对治疗的反应程度，从而为临床制定更加精准的治疗方案提供理论依据。同时探索新的治疗手段，如经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation, tDCS）、 虚 拟现实（virtual reality，VR）技术和米诺环素等来改善精神分裂症患者的认知功能，从而帮助患者回归社会，提高患者的生活满意度。

资金来源

无。

利益冲突

作者声明无利益冲突。

作者贡献

第一作者马可负责文献收集和论文写作；通信作者石川负责框架拟定、初稿修改、相关内容补充和文字润色。