喹硫平和利培酮治疗精神分裂症导致低血钾1例

杨琼玮 ，郭晓云*，刘登堂

1．引言

健康人血清钾（K+）浓度在3.5～5.5 mmol/L，平均4.2 mmol/L。通常血清钾<3.5 mmol/L时称低血钾。急性而严重的低血钾会造成躯体多系统障碍，严重者会导致死亡。低血钾在神经肌肉系统，常见症状为肌无力和发作性软瘫，肌肉兴奋性降低，以及抑郁、嗜睡、记忆力和定向力减退或丧失等精神症状。在心血管系统，低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导阻滞，严重者可导致死亡。消化系统的严重缺钾可引起麻痹性肠梗阻等。长期服用某些抗精神病药可能会导致电解质代谢的异常，包括血清钾的异常。该现象的具体机制不详，我们报告一例49岁女性使用利培酮和喹硫平后产生低血钾的病例。

2．病例

患者于2011年因工作岗位被新职工占据， 每天上班时无所事事，觉得单位的领导欺负自己，感到受委屈，情绪低落。2015年9月16日患者说单位领导要安排自己到加拿大上班，遂独自出门，3天后警察在浦东找到患者，患者说空中有人在指挥自己这样做，之后患者退休在家，情绪尚平稳，时有隔空对骂，说经理的老婆在监视自己，并且拆散自己的家庭，去年开始连续9个月不敢在家吃饭，若在家吃饭，经理的老婆会丢灰尘到父母碗里。有时在家自言自语说经理约自己晚上12点出去谈话，当时母亲说陪伴她一起去，她又说经理取消约会了。2017年8月15家属带患者就诊于我院急诊，当时急查血钾：2.7 mmol/L，予补钾治疗后改善，同时给予奥氮平5 mg/d口服，但疗效不明显，家属觉得难以管理，以 “精神分裂症” 收入院。1月来患者饮食不规律，每日进食一餐，白天睡觉，夜晚外出或者在家做家务，二便正常，体重无明显变化，无消极观念，无自伤自杀行为。入院时血常规、尿常规，肝肾功能均在正常范围，血钾：3.11 mmol/L。胸片、头颅MRI未见异常。心电图示：窦性心律，T波改变（V4-V6低平、倒置）。

既往有青霉素过敏史，其余无特殊。个人史为家中排行老二，患者有一哥哥。无精神异常家族史。精神检查：患者意识清，衣着整齐，检查欠合作，对部分问题回避，否认言语性幻听，思维无法洞悉，情绪低落，意志要求存在，记忆力、计算能力、判断力、常识、抽象思维能力均可，自知力缺乏。

入院诊断：精神分裂症。

入院给予奥氮平10 mg~20 mg治疗14天，精神症状缓解，进食如常，患者夜间频繁起床吃东西喝水，多食易饥，血钾在正常值范围。故换用喹硫平200 mg~700 mg治疗9天，复查血钾3.1 mmol/L，精神检查：患者意识清，接触一般，否认言语性幻听及被害妄想，仍有片段猜疑，情绪尚稳，自知力缺乏。故换用利培酮口服，予以利培酮5 mg/d口服治疗14天后，患者感乏力，复查血钾2.89 mmol/L，出现低钾血症，但患者进食正常，考虑利培酮所致，即换用氨磺必利（索里昂）0.2 g bid口服治疗，予补钾1.5 g/d， 7天后复测血钾为3.85 mmol/L，幻觉及妄想等精神症状已消失。

3．讨论

该患者入院后进食良好，在服药期间没有呕吐和腹泻，另外，她既往无心血管和肾脏疾病，因此该患者服用的抗精神病药物喹硫平和利培酮是最可能的导致血钾降低的原因。有资料表明，抗精神病药物包括氯氮平[1]、奥氮平[2]、利培酮[3]和喹硫平[3]都可以导致低钾血症。机制至今未明，一种解释是抗精神病药可以模拟高儿茶酚胺血症的临床表现，包括高血压，低血钾，心动过速等[4]。而儿茶酚胺通过α2肾上腺素受体[5]介导的胰岛素水平升高诱导钾离子从细胞外向细胞内转移[6]。另一种可能的解释是肾脏钾离子的丢失。抗精神病药可能出现拟醛固酮样效应，醛固酮是肾上腺皮质激素的一种，由肾上腺皮质球状带生成，醛固酮在外周主要作用于肾小球的远端小管和集合管，增加基底膜Na-K-ATP的活性，将尿液中的钠离子及水分再吸收回血液中，并将钾离子从尿液排出[1]，而高醛固酮则会导致肾脏钾离子排除过多导致低血钾。

该患者换用氨磺必利后，血钾水平恢复至正常。而目前现有的文献，也尚未发现氨磺必利引起低血钾的报道。氨磺必利不会引起低血钾的机制目前不详。一种可能的解释可能为氨磺必利的受体亲和力较单纯，该药对多巴胺D2/D3受体有选择性亲和力，而对其他神经递质受体和药理位点缺乏亲和力，因而具有较少的不良反应[7]。

总之，抗精神病药喹硫平和利培酮产生低血钾的机制不清楚，可能通过醛固酮样效应、儿茶酚胺样效应导致血钾从细胞外到细胞内，以及血钾肾脏丢失过多，从而产生低血钾效应。临床上应该监测血钾浓度，防止意外。将来的基础或临床研究可在对进食进行控制的前提下，对尿液中的钾离子浓度进行检测，以及24小时尿液排泄钾量的检测，从而对抗精神病药导致电解质异常的生物学机制，以及电解质异常与精神疾病急性期及治疗效应的关系去有效的挖掘。

资金来源

本研究受国家自然基金青年基金项目(81201057)，上海市卫生局项目(20124109)，中华医学会施维雅青年研究基金，上海市精神卫生中心院级国际合作项目，以及上海市临床医学中心研究项目资助。

利益冲突

作者声明本文无相关利益冲突。

知情同意

患者签署同意书同意本病例发表。

作者贡献

杨琼玮起草文稿，郭晓云和刘登堂做了关键的修改。郭晓云作出临床诊断、精神科评估。所有的作者阅读并最终定稿。