文献案例教学在八年制医学生临床流行病学教学改革中的应用

陈 霞，刘晓清，张丽帆，洪 霞，方卫纲，朱慧娟，黄晓明

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 临床流行病学教研室， 北京 100730)

临床流行病学是临床医学的基础学科，是临床医生实践循证医学、开展临床科研的方法学。临床研究方法是近年开展临床科研与实践的主流工具，也是创新高素质人才的必备技能。北京协和医学院八年制医学生的临床流行病学课程是由临床流行病学教研室负责的。该课程自20世纪90年代开始授课，先后历经两代老师的规划、设计和完善，迄今已积累了20余年的教学经验。

1 课程目标和定位

早在100年前，协和医大建校时，医学院的奠基者们就提出， 协和的办学宗旨是“培养少数精英， 使学生成为未来中国的医学领袖”。实现这一目标需要三大要素：1)优质医学教育；2) 科研能力培养；3) 拓展现代医学及公共卫生知识的普及。如果说，“诊断学”是医学教育的基础课，那么“临床研究方法”就是科研培训的基础课。临床流行病学是一门方法课，其教学目的是让学生学会临床科研设计、测量及评价的方法，为今后进行临床科研及循证医学实践打下基础。因此，临床流行病学课程设置强调方法的应用与能力的培养。

为提高北京协和医学院八年制本科生的教学质量、培养特色人才，促进北京协和医院循证医学和临床研究的开展，也为了推动学科长期稳定地向前发展，临床流行病学教研室在教学科研实践中不断总结经验，同时结合国内外成功经验，不断加强学科建设和尝试教学改革。

2 课程的历史沿革

本课程建立之初，课程组织者按照临床研究问题的类型将课程设计为“临床研究方法总论”“描述性研究”“病因学研究”“诊断学研究”“治疗学研究”“预后研究”和“卫生经济学”七大模块。这种横向的课程组织方案与一些经典的循证医学教材相符[1]，有利于重要研究设计概念(如随机、对照和样本量)的举一反三。不仅可以让学生掌握研究设计的关键性原则，还可以使学生了解不同研究类型的特点，深受教师和学生的欢迎，一直沿袭至今。但是，最初的临床流行病学课程安排在流行病学课程之后，为18学时的理论大课，学生反映内容重复，效果有限。此外，要达到独立进行临床研究的教学目标，学生除了要熟悉相关理论外，还需要有一定的实践基础，而学生中具有实践经验的人却是凤毛麟角。因此，很多学生提出上完课后还只是停留在纸上谈兵水平，没有信心独立设计和实施试验。

针对上述问题，临床流行病学教研室在2009年师资队伍更新的同时提出了临床研究方法课程的教改方案。教改的核心是在理论课教学的基础上，通过临床研究实例评价作业及老师带领8～10人小组讨论的形式，促进学生对临床研究方法的理解，加强临床研究方法的应用，将“授之以鱼”变为“授之以渔”。

3 教学改革的具体实施

在提出上述教学改革方案后，教研室开始有计划地逐步落实(图1)。首先组织全体授课讲师进行讨论，细化课题内容和计划，依据各模块课程的共性和特性，共同制定了一套临床研究方法课程教学的框架方案。其内容包括各模块的教学目标、教案重点、文献案例教学和文献评估作业的文献选择原则、文献案例教学的教案大纲，以及文献评估作业的评判标准等。

图1 临床研究方法课程教学改革流程Fig 1 Flowchart of the teaching reformation for the course of clinical research methodology

图2 临床流行病学教研室的组织架构Fig 2 Organization of the clinical epidemiology unit

在此基础上，教研室吸纳了更多的授课老师，和新组建的核心授课讲师团队一起，建立每个模块1名理论课授课讲师和多名文献案例教学授课讲师的师资团队组织结构(图2)。迄今为止，教研室共有讲师40余人，涵盖内科、外科、妇科、儿科、心理医学科、变态反应科、超声诊断科、麻醉科、临床药理中心、流行病学与卫生统计学等领域。

在教研室的组织下，来自不同临床科室的讲师在临床工作之余定期聚在一起，以理论课的授课讲师为主导，串讲理论课的内容，同时共同准备文献案例教学的课件。在集体备课之后，理论课主讲老师还要将汇总了大家意见的课件和相关资料分发给同组的老师，以便大家在授课时达成统一。后来的实践表明，这是一种效率非常高的备课形式，在相对较短的时间内即可完成高质量的教案。

随着教学改革的持续运行，授课老师对授课内容越来越熟悉。同时，教研室每年都在学期末对参加课程的学生进行问卷调查，并将来自学生的反馈意见传达给相应的教师。教师得以在来年授课时根据学生的意见和自己的反思对课件进行适当的修改和调整，各模块讲师的课件都随着时间推移更趋成熟。

2015年，为了给学生提供更全面系统的教学支持，教研室组织理论课老师和主要的案例教学老师共同编纂了课程的教材——《临床流行病学案例教学》。

4 强化师资培训

临床研究领域的观念更新很快，技术和方法的进步使临床研究水平不断提高。为了达到与时俱进的目标，临床流行病学教研室在推行教学改革的同时，也非常注重师资力量的培养。临床流行病学教研室并非专职科室，老师来自不同的临床科室，日常工作繁忙，见面交流的机会很少。为了加强教研室的凝聚力，持续提升授课老师的教学水平，教研室负责人这几年来不断地为老师们提供各种相关的学习深造及同行交流的机会。

临床流行病学教研室每年都通过申请教育资金的形式鼓励授课老师参加全国和地区每年度的循证医学/临床流行病学专业组学术会议，以加强与业界同行的交流。教研室中有多位老师活跃于本领域学术组织中，并承担各种学术社团兼职。

教研室主编及参编多部本科生、研究生及住院医师规培教材，主译《NIH临床研究规范-临床研究基础建设》和User’sGuidetotheMedicalLiterature(3rd edition)，共同主编国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材《医学科研方法》，承担中国第三版大百科全书中临床研究方法相关词条的编纂。这些工作一方面传播了知识，另一方面也加强和扩展了授课老师在方法学方面的理论基础。

临床流行病学教研室注重教师培养，分别有1名教师在约翰霍普金斯大学攻读公共卫生硕士(MPH)学位，1名教师在哈佛大学进修临床流行病学，3名教师在职攻读国内MPH；5名教师获北京协和医学院青年教师培养项目资助；8名教师完成加利福尼亚大学旧金山分校CTSI临床研究设计精品在线培训课程并获证书[2]，2名教师参加加拿大McMaster大学为期1周的循证医学工作坊(workshop)并获证书。

5 实施效果

在整个教研室多年的努力下，以上教学改革成果丰硕，教研室本身也取得了发展和进步。概括而言，总体的实施效果包括3个方面：1)师资团队建设：是持续推进的效益，也和教学实践具有不可分割的相互促进作用；2)丰硕的绩效成果：翻译了两本经典专著，编写了一套教材；3)学生的积极反馈：临床流行病学课程是医大八年制开设的选修课程中比较受学生欢迎的课程；每学期课程结束后，学生给予的评语也都很高，充分肯定了授课讲师的水平。

此外，研究室积极承办临床流行病学和循证医学学术会议及培训班，促进课堂外的学术交流及普及。2014年4月承办国家级继续教育学习班《临床研究方法》，培训300余名学员；2015年8月，承办北京医学会临床流行病和循证医学分会第一届学术年会，300余名参会人员；2015年10月，承办中华医学会第十四届全国临床流行病学和循证医学学术会议暨临床研究方法学与循证医学学习班。

6 存在的问题与建议

米勒金字塔(Miller’s Pyramid)是米勒针对临床能力评价提出的4层递进标准[3]，其中第1层是知道(knows)，即知识的定义；第2层是知道如何得到(knows how)，可以视为知识的理解融会；第3层是举一反三(shows)，对临床研究方法而言，就是可以进行科研思维、技能的转化、外推；第4层是实践(does)，也就是在实际科研工作中运用已掌握的知识技能。这套标准同样适用于教学效果的评估。依照这套标准，反观临床研究方法课程，在设计上，理论课的目标是达成知识的传授(knows)，文献案例教学是以一个完整的研究为案例将理论课知识点进行纵向的串联(knows how)，而文献评估作业则是希望学生在理解前述知识的基础上展示(shows)自己的学习收益。由于课时和授课对象的限制，目前这门课还难以达到指导科研实践(does)的标准。对于这个问题，首先，教研室的老师们正在探讨一种课外兴趣小组的教学方案，初步计划是根据小组中学生提出的研究提案进行有针对性的指导，以最终完成一个科学可行的研究方案(条件允许时甚至可以发表研究文章)作为培训的终点。这种个体化的培训模式国外已有一些机构尝试过，收效甚佳。第二，该课程目前按照研究类型划分模块，各模块之间的衔接和关联性相对较弱。如果可以有所加强，可有利于增加学生对整个临床研究体系的宏观认识。

此外，案例教学需要提前集体备课，对于日常工作繁忙的临床医生而言组织协调存在困难，因此案例教学中所使用的文献往往更新较慢，有可能会影响学生的学习兴趣。期望未来能够找到一个行之有效的更新方案。

[1] Guyatt G, Rennie D, Meade M,etal. User’s Guide to the Medical Literature, A manual for evidence based clinical practice [M]. 3rd edition. United States: McGraw-Hill Education, 2015: 3- 6.

[2] Hulley S, Cummings S, Browner W,etal. Designing Clinical Research [M]. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013: 2- 13.

[3] Miller GE. The assessment of clinical skills/performance [J]. Acad Med, 1990, 65: S63- 67.