心电精准定位结合B超引导PICC导管锁骨下静脉置入术的探讨

吴桂梅，王 娟，郝 云，陈 萍*

（南京医科大学第二附属医院肿瘤科，江苏 南京 210011）

在长期静脉输液或间歇治疗的过程中，PICC被公认为安全、创伤小、留置时间长。Bambauer和Latza[1]认为中心静脉导管相关性感染与穿刺部位有关，其中股静脉置管发生率最高，锁骨下静脉置管发生率最低，利用锁骨下静脉进行PICC管置入可以安全有效的解决部分患者留置导管的置管部位及保留时间。利用腔内心电图（ECG）定位技术对导管到达上腔静脉腔内不同位置所呈现的P波形态变化来判断导管尖端位置，具有及时性、安全性和精准性，有研究[2]将持续生理盐水滴注应用于三向瓣膜式PICC的腔内ECG引导进行定位。本科室利用生理盐水滴注作为介质导引腔内ECG结合B超引导PICC导管锁骨下静脉置管，有效提高导管尖端定位精准率及置管一次成功率。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：需静脉输注刺激性强的药物或长期输液治疗者，体表心电图显示有正常P波，无锁骨下静脉置管禁忌证。排除标准：心电图无正常P波显示者，合并心房纤颤或置入心脏起搏器而致心电图异常者，既往心脏外科手术史等可能影响P波变化者。最终选取本组病例61例，男26例，女35例，平均年龄（71.0±5.1）岁，肢体挛缩21例，乳腺肿瘤28例，患者静脉条件差者12例。均经心电精准定位结合B超引导PICC导管锁骨下静脉置入，留置时间26～327d，无一例发生导管相关并发症。

1.2 方法:

① 由静疗组成员临床医师及经过心电导引相关理论培训具有PICC置管资质的护师和助手完成。

②操作前常规准备:如血管评估、实验室检查相关指标评估、心理状态评估、物品准备等。心电监护仪放在操作者正前方，置管过程中最大程度的遵守无菌技术操作。

③助手将心电监护仪调至II导联模式，75%酒精清洁局部皮肤，连接3个标准导联电极：左锁骨下（LA），右锁骨下（RA），左锁骨中线肋骨下缘（LL），引出体表心电图并留存。患者取平卧位，头朝向置管对侧，B超探查锁骨下静脉位置、走形、管径、血流等，选取最佳穿刺位置，测量导管预置入长度。由医师在超声引导下进行锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后由PICC置管护士将导管缓慢匀速送至预测长度-2cm时，超声探头置于颈内静脉区域，判断导管有无异位。助手取下RA导联，更换成带有鱼嘴夹的无菌RA导联，将鱼嘴夹与PICC末端金属部分相连接，将接有100mL生理盐水的输液器与PICC尾端的厄尔接头相连，缓慢滴入（20滴/分），引出腔内心电图波形，此时已由体表心电图转为腔内心电图，置管护士边以0.5cm的速度缓慢送管，边观察监护仪上P波的电生理改变[3]，P波显示为正向最高峰水平位置，留取心电图（此为导管留置的最佳位置）。确定导管留置长度。

④修剪，固定，记录。

⑤ X线胸部正侧位片，判断导管位置，做好健康教育。

2 结 果

本组61例患者置管一次成功率达100%；60例经X线片证实导管尖端位于最佳位置，在置管过程中均引出特征性心电图，无一例发生心律失常。1例置管途中导管送入12cm左右就不能再继续送入，结合病情考虑血管变异继而停止送管，导管留置11cm，治疗结束出院时拔管，留置时间26天，未发生相关并发症。

3 讨 论

传统的锁骨下静脉穿刺为盲穿，具有一定的局限性[4]，由于患者个体因素，盲穿的一次成功率并不高，反复穿刺易引发气胸、血胸及导管相关性血流感染等，严重影响患者的生命安全[5]。导管异位是锁骨下静脉置管的近期并发症之一，这与解剖位置密切相关，锁骨下静脉与颈内静脉汇合成头臂静脉，右侧汇合处所形成的夹角接近于直角，颈内静脉是颈部最粗大的血管，且常处于开放状态[6]，为导管异位提供了便利。本研究在置管穿刺过程中利用血管超声对锁骨下静脉进行定位，对颈内静脉进行查看其有无强回声点，并通过生理盐水冲管观察有无漩涡状回声，两者结合判断导管是否误入颈内静脉[7]。若发现导管异位，可以及时调整。导管尖端位置对静脉输液治疗效果意义重大，位置过浅易发生静脉炎、静脉血栓、导管堵塞、导管异位、导管功能异常等[8]，位置过深，易刺激心脏引起心律失常。临床上通过心电导引定位,提高了导管到位的精准率,节省了二次定位的时间和费用，避免患者的放射损伤,排除了阅片者对X线定位的判断差异等。有报道[9]指出，应用聚乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为70%，而硅胶导管为20%。同时硅胶材质的PICC导管生物相容性好，病人舒适度高。

心电导引结合B超引导PICC导管锁骨下静脉置入术应用于临床，由盲穿变为可视操作，置管一次成功率达100%，降低了置管时的风险；通过心电图P波波形的改变来判断导管尖端到达上腔静脉的不同深度，可以随时调整导管位置，方便了锁骨下置管患者的精准定位，减少带管期间并发症的发生；硅胶材质的PICC导管代替聚氨酯材质的CVC导管，留置时间长。到达安全置管的目的。该项技术具有较高的社会效益和经济效益，值得临床应用。